参加申込フォーム

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申込種別*

エデュパーク講座受講生：￥24,200(税込) 受付中 ●
メイト生（メール会員生）：￥27,500(税込) 受付中 ●

参加料金： ￥0 (税込)

お子さまのお名前*

かな(名前)*

性別*

男性女性

郵便番号*

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都道府県*

住所1*

携帯電話番号*

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メールアドレス*

Q1. 乗降場所

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1. 広島組（ホテルニューまつお前） 2. 東広島組（西条駅北口前）

Q2. お子様の学年

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1. 小学1年生 2. 小学２年生 3. 小学３年生 4. 小学４年生 5. 小学５年生 6. 小学６年生

Q3. このツアーを何でお知りになりましたか？

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1. 案内メール 2. チラシ 3. ホームページ 4. 友人・知人から 5. フェイスブック 6. インスタグラム

Q4. 生徒区分

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1. エデュパーク広島駅前本校 2. エデュパーク宇品校 3. エデュパーク五日市校 4. エデュパーク西条校 5. エデュパーク中筋校 6. エデュパーク基町クレド校 7. エデュパーク皆実校 8. エデュパーク西風新都校 9. エデュパーク矢野校 10. エデュパーク岩国校 11. 白石学習院生 12. メイト生（メール会員生） 13. エデュパーク大阪天王寺校生 14. エデュパーク大分校生

Q5. メイト生（登録無料のメール会員生）に登録する

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1. 現在エデュパーク・白石学習院生 2. 既にメイト登録済み 3. 今回の参加で登録

Q6. お薬・アレルギーに関して(薬の具体的な使用法など)※ない場合は「なし」とお書きください。

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150字まで

Q7. 乗り物酔いについて

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1. あり 2. なし

Q8. 学校名/その他の注意点(お子様の気になる様子、隣席希望のお友達等)

*回答必須

150字まで

Q9. 申込完了のメール受信許可設定について

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1. info@edupark.jpを受信許可設定している

Q10. サイエンスキャンプ規約・取消料について

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1. 確認しました