ワクチン接種用予約受付システム 申し込みフォーム
「ワクチン接種用予約受付システム」のお申し込みは下記のフォームよりご記入をお願いいたします。
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同意する
Q1.
お申し込みいただくには
「
ご利用規約
」
の内容に同意いただく必要がございます。
内容をご確認の上、「利用規約に同意します」を選択してください。
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1.
利用規約に同意します
Q2.
下記よりお申し込みされるコースを選択してください。
なお、お支払い方法によって納期は下記の通りとなります。
・WEBカード決済・・・・決済日から翌3営業日以内に納品します
・請求書払い・・・・・・請求書を直ちに発行します。お振込みが確認されてから翌3営業日以内に納品します
*回答必須
1.
初期設定(¥55,000)+ワクチン接種予約 システム利用(半年¥49,500) ¥104,500 (税込)
2.
オプション 一般外来診療予約 システム利用(年払¥49,500) ¥49,500 (税込)
合計料金
¥
(税込)
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