お届けに必要な情報をご入力ください。

※当日のお申込みはお電話（0120-365-501）にてお願い申し上げます。

Q1. ご葬家名
例）和光家

 *回答必須
20字まで

Q2. 葬儀式場名　告別式日程
記入例：戸田葬祭場　〇月〇日

 *回答必須
20字まで

Q3. お札名をご入力ください。
例）株式会社サンメモリー和光
　　代表取締役　長島啓之

 *回答必須
40字まで

Q4. ご供花の金額をお選びください。

 *回答必須

Q5. 供花の数量をお選びください。

 *回答必須

Q6. お支払い方法
現金でのお支払いは、当日式場スタッフまでお声かけいただき、お支払いをお願いいたします。

 *回答必須

Q7. 請求書の発行について

 *回答必須

Q8. 以下は、請求書をご希望の方のみご入力ください

請求書の送付先宛名
例）【会社の場合】
        株式会社サンメモリー和光
    　葬祭部　施工課　和光太郎
　　【個人の場合】和光花子

40字まで

Q9. 郵便番号とご住所
例）〒123-4567  東京都港区○○1-2-3

30字まで

Q10. 電話番号

15字まで,数値のみ
*回答必須
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