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Q1.
商品をご選択ください。
(1種類のみになりますので、そのまま下記ボタンを押下してください。)
*回答必須
1.
OneKENSA
Q2.
クリニックを選択ください。
どのクリニックに行かれても初診料、血液検査料が別途かかります。(※医療機関によって異なります)
*回答必須
1.
その他のクリニック
Q3.
「その他のクリニック」を選択された場合、ご希望の場所の近くのクリニックをご紹介します。
ご希望の駅などをご指定ください。
クリニックを探して、こちらからコンタクトをとります。
ただしご希望に添えない場合は、こちらから近隣のクリニックをご紹介する場合もございます。
(ご記入例)
東京都中央区の銀座駅
150字まで
Q4.
ご希望の日時を3候補、ご指定ください。その他クリニックをご希望の場合は、10日以上先の日付をご指定してください。クリニックが決まりましたら、メールにてお知らせします。
(ご記入例)
第一希望:○月○日○時~
第二希望:○月○日○時~
第三希望:○月○日○時~
*回答必須
150字まで
Q5.
代理店コードがある場合は入力してください。
150字まで
合計料金
¥
(税込)
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