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Q1. 

商品をご選択ください。
（1種類のみになりますので、そのまま下記ボタンを押下してください。）

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Q2. クリニックを選択ください。
どのクリニックに行かれても初診料、血液検査料が別途かかります。（※医療機関によって異なります）

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Q3. 「その他のクリニック」を選択された場合、ご希望の場所の近くのクリニックをご紹介します。
ご希望の駅などをご指定ください。
クリニックを探して、こちらからコンタクトをとります。
ただしご希望に添えない場合は、こちらから近隣のクリニックをご紹介する場合もございます。
(ご記入例)
東京都中央区の銀座駅

150字まで

Q4. ご希望の日時を3候補、ご指定ください。その他クリニックをご希望の場合は、10日以上先の日付をご指定してください。クリニックが決まりましたら、メールにてお知らせします。
(ご記入例)
第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~
第三希望：○月○日○時~

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150字まで

Q5. 代理店コードがある場合は入力してください。

150字まで