旗の台病院 シダキュア（舌下免疫療法）お問合せフォーム

シダキュア（舌下免疫療法）をご希望・ご検討中の方は、下記フォームよりお問い合わせください。

ご都合の良い「曜日」と「時間帯」をご選択ください。
　※薬剤の入荷状況により、投薬開始日を調整させていただく場合がございます。
　　そのため、ご希望いただいた曜日・時間帯に沿えない場合がございますので、あらかじめご了承ください。

お問い合わせ内容を確認後、病院スタッフよりお電話にてご連絡いたします。
なお、フォーム送信時点では予約確定とはなりません。

診療状況等により、ご連絡までにお時間をいただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。


予約代表者様のお名前とご連絡先をお知らせください。

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Q1. 第一希望曜日・時間帯

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Q2. 第二希望曜日・時間帯

Q3. 第三希望曜日・時間帯

Q4. 希望者の人数を教えてください（最大３名）

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Q5. 【１人目】希望者名

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40字まで

Q6. 【１人目】生年月日

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日付文字列のみ

Q7. 【１人目】年齢

 *回答必須
3字まで,数値のみ

Q8. 【１人目】スギ花粉抗体結果（２年以内）の有無

 *回答必須

Q9. 【１人目】スギ花粉抗体検査希望有無

 *回答必須

Q10. 【２人目】希望者名

40字まで

Q11. 【２人目】生年月日

日付文字列のみ

Q12. 【２人目】年齢

3字まで,数値のみ

Q13. 【２人目】スギ花粉抗体結果（２年以内）の有無

選択解除

Q14. 【２人目】スギ花粉抗体検査希望有無

選択解除

Q15. 【３人目】希望者名

40字まで

Q16. 【３人目】生年月日

日付文字列のみ

Q17. 【３人目】年齢

3字まで,数値のみ

Q18. 【３人目】スギ花粉抗体結果（２年以内）の有無

選択解除

Q19. 【３人目】スギ花粉抗体検査希望有無

選択解除

Q20. 病院へのご連絡事項

500字まで