このフォームでのお申し込みは仮予約となります。
のちほど担当者より空き状況を確認してご連絡差し上げます。


ご予約は前日の19時までにご連絡ください。
当日のご予約を希望される方はお電話にて問い合わせをお願いします。
(予約状況によってはご希望に添えない可能性もございます)

また、2日以上返信がない場合は、お手数ですが再度お問い合わせください。

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当院はお客様から、氏名・メールアドレス・電話番号・住所・Cookie(クッキー)を用いて生成された識別情報 等を取得します。

お客様の情報を利用する目的
・当院サービスサービスに関する登録の受付、お客様の本人確認、認証のため
・お客様の当院サービスの利用履歴を管理するため
・当院サービスにおけるお客様の行動利益を分析し、当院サービスの維持改善に役立てるため
・患者様からのお問い合わせに対応するため
・当院の規律や法令に違反する行為に対応するため
・当院のサービス変更、提供中止、終了、契約解除をご連絡するため
・当院規約の変更等を通知するため
・以上の他、当社サービスの提供、維持、保護及び改善のため

安全管理のために講じた措置
当院が、お客様から取得した情報に関して安全管理のために講じた措置につきましては、末尾記載のお問い合わせ先から、法令に定めに従い個別にご回答させていただきます。

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当院は、お客様から取得する情報のうち、個人データ(個人情報保護法第2条第6項)に該当するものについては、あらかじめお客様の同意を得ずに、第三者(日本国外にある者を含みます)に提供しません。

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プライバシーポリシーの変更
当院は必要に応じ、このプライバシーポリシーの内容を変更します。この場合、変更後ののプライバシーポリシーの施行時期と内容を適切な方法により周知なたは通知します。

お問い合わせ
お客様の情報開示、情報の訂正、利用停止、削除をご希望の場合は以下のメールアドレスにご連絡下さい。

e-mail    lakuma.91.yry@gmail.com
事業名/氏名 La ku-ma 楽間優里香

2022年10月14日制定

Q1. 第一希望日時 例:〇月〇日(日)12:00~  
※所要時間は、希望コース+約30分(問診・着替え等)です

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150字まで

Q2. 第二希望日時 例:〇月〇日(日)12:00~  
※所要時間は、希望コース+約30分(問診・着替え等)

 *回答必須
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Q3. ご希望のコースをお選び下さい

Q4. Option

Q5. 最寄り駅(電車・バス)
複数ある場合は全て記入をお願いします)

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Q6. 最寄り駅からご自宅までの所要時間(複数ある場合は全てご記入お願いします)

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Q7. 妊娠中・産後の方はチェックをお願いします

Q8. ご希望・ご質問がございましたら自由にご記入ください。
また、現金支払いを希望される方は、こちらに"現金支払希望"と記入をして下さい。

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