このフォームでのお申込みは仮予約となります。
のちほど担当者より空き状況を確認してご連絡差し上げます。
ご予約情報の入力をお願いいたします
メンバー登録をされた方はログインすると、登録情報が自動入力されます。
ログイン
*回答必須
Gmail登録情報を読込
名前
*
かな(名前)
*
生年月日
*
-
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
電話番号
*
-
-
メールアドレス
*
控えメールが「
@select-type.com
」から届きます。
受信許可設定(迷惑メール設定)
はお済みですか?
詳細
プライバシーポリシー
*
はりきゅう院 talo(以下、当院)では、本ウェブサイト上で提供するサービス(以下、本サービス)における患者様の個人情報の取扱いについて、以下のとおりプライバシーポリシーを定めます。
「個人情報保護方針」に則って個人情報保護の重要性を認識し、適切に利用することにより、個人情報の保護を推進致します。
1.個人情報の定義
個人情報とは個人に関する情報であり、氏名、生年月日、性別、電話番号、電子メールアドレス等、特定の個人を識別できる情報をいいます。
2.個人情報の収集・利用
当院では本サービスをご利用いただく際にお客様の個人情報をご登録いただくことがございます。
お客さまからお預かりした個人情報は厳重に管理し、ご予約に関するご連絡やキャンペーンのご案内・お問い合わせに対する回答などの目的で電子メールや資料の送付に使用致します。
3.個人情報の開示・提供
当院はお客さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、以下のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示・提供いたしません。
⚫︎お客さまの同意がある場合
⚫︎お客さまが希望されるサービスを行なうために当院が業務を委託する業者に対して開示する場合(その場合は業務委託先が適切に個人情報を取り扱うように管理いたします)
⚫︎お客様の行為が、第三者に不利益を及ぼすと当院が判断した場合(詐欺被害対策と信用リスク対策のために行う他企業との情報交換も含みます)
⚫︎人命、身体及び財産等に対する差し迫った危険があり、緊急の必要性がある場合
⚫︎法令に基づき開示することが必要である場合
⚫︎警察、裁判所、検察庁等の公的機関から要請された場合
4.個人情報の照会・訂正・削除
お客さまが当院にご登録いただいた個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認させていただいた上で対応をさせていただきます。
5.お問合せ
当院のプライバシーポリシーに関するお問い合せやご意見につきましては下記までご連絡ください。
はりきゅう院 talk
松山市鴨川2-2-19 2階
TEL. 089-927-0917
tbkcr528@yahoo.co.jp
代表 岩崎 睦美
同意します
Q1.
ご予約のご希望日をお知らせください。
※候補日をいくつかお知らせください
(例. ①◯月◯日△△時△△分、②◯月◯日△△時△△分…)
*回答必須
150字まで
Q2.
どのような症状でお困りですか?
*回答必須
1.
痛み
2.
しびれ
3.
はれ
4.
感覚が鈍い
5.
動きが悪い
6.
特にない
Q3.
症状が出ている個所をお選びください。
*回答必須
肩
首
頭
モモ(足)
ヒザ(足)
ふくらはぎ(足)
足首
背中
腰
Q4.
いつごろから症状が出ていますか?
*回答必須
150字まで
Q5.
治療中または診断を受けた経験のある病気をすべてお選びください。
高血圧
糖尿病
骨粗しょう症
脳疾患
血液疾患
心臓病
肝疾患
腎疾患
悪性腫瘍
リウマチ
Q6.
その他ご希望がありましたらお知らせください。
150字まで
合計料金
¥
(税込)
×
メンバーログイン
回数券を使用するには
メンバーログイン
が必要です。
メールアドレス
パスワード
パスワードをお忘れですか?
閉じる
無料で作れるホームページ・
予約システム・メールフォーム
このページはSelectTypeを使って作成されました。
あなたも無料で作成してみませんか?