525154【抗体検査予約サイト】
このフォームでのお申込みは仮予約となります。

【予約期間】
3日後以降のご希望日をお選びいただけます

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Q1. ご希望のお日にちをご指定ください。
本日より3日後以降でお願いいたします。
当院診療日　月～土（祝日を除く）

※お急ぎの場合は電話でご相談ください。

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日付文字列のみ

Q2. ご希望のお時間をご指定ください。

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Q3. 検査項目をお選びください

4種抗体検査セット
内容：麻疹・風疹・ムンプス(おたふくかぜ)・水痘
※B型肝炎の検査であるHBs抗原・抗体は含まれません

 

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Q4. 抗体価証明書のご希望

※無料の場合（不要をお選びください）
・検査結果を印刷したもののお渡し
・持込書類への検査実施日、医療機関名の記載(医師名が必要な場合を除く)

※有料の場合（抗体価証明書を希望するをお選びください）
・当院発行の抗体価証明書が必要な場合
・医師の署名、捺印が必要な場合

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Q5. 学校、勤め先からの案内で検査を希望される方へ
ワクチン接種に関する書類（案内パンフレット、証明書類など）はございますか？
事前にLINEでお送りいただけるとスムーズです。

LINEで送信する場合
当院トップページの一番下に「LINEアカウント」よりお進み頂き、友達登録完了後「お名前、証明書類の写真」をお送りください。

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Q6. 確認事項がある場合のご連絡方法
※内容によってご希望に添えない場合があります。予めご了承ください。

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Q7. Q6でお電話を希望された方へ
ご希望の時間帯希望があればお知らせください

選択解除

Q8. その他ご希望がありましたらお知らせください。

1,000字まで