当院での説明会に参加されてない方は、基本的にはお受けできません。

ただし、近隣のクリニックの状況で、接種ができない方が増えているようです。
そのため、今回、特別に対応することにいたしました。
 
他院にて、1回目 2回目を接種済みの方は
こちらから、メールをしてください。


以下のメールフォームにご記入お願いいたします。

1週間以降~30日先までの予約をお受けしています。
後ほど、スタッフより返信いたしまします。
休診日の場合、スタッフが対応できませんので数日いただくことがあります。
ご了承ください。
 

*回答必須
     
 年  月  日
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Q1. こちらは、他院で子宮頸がんワクチンの1回目または2回目を接種した方専用のページです。
当院では、横浜市に住民票がある方のみしかお受けできません。
ご注意ください。

Q2. 

当院の診察券番号をご記入ください。

当院が初めての方は 00000 と入力してください。

 *回答必須
3,000字まで,数値のみ

Q3. 前回接種したクリニック名を記入ください。

 *回答必須
3,000字まで

Q4. 最後に接種した日にちをご記入ください。

 *回答必須
日付文字列のみ

Q5. 

当院では 9価ワクチン シルガードのみを接種します。
今回の接種希望を選んでください。

初回接種が15歳未満の方は2回接種のみです。
接種間隔は 1回目接種から6か月です

Q6. 当院の接種時注意事項

18歳未満の方は保護者同伴でお願いします。
保護者が同伴されない場合は、別途 同意書が必要です。
必ず持参ください。

当日医師の診察はありませんが、動画を見ていただきます。

前回の接種記録を必ず持参ください。(母子手帳 接種記録カードなど)

 *回答必須

Q7. 当日持参していただくもの
①ワクチン予診票 (横浜市からご自宅に送られたもの) ②母子手帳 ③保険証 ④診察券(お持ちの方)
⑤18歳未満で保護者が同伴されない場合は同意書

ワクチン予診票が手もとにない場合は、来院時に受けつけスタッフにお伝えください。

 

 *回答必須

Q8. 

接種ご希望の日時を、1週間後以降の日にちで、3候補あげてください。
当院の診察状況により、ご希望に添えない場合がございます。
ご了承ください。
後ほど日時の調整ができたら、スタッフよりメールします。

平日 10:00~12:30
   15:00~18:00
土曜 10:00~13:00
休診 木曜日 日曜日 祝日 

(ご記入例)
第一希望:○月○日○時~
第二希望:○月○日○時~
第三希望:○月○日○時~

 *回答必須
3,000字まで