2回目　3回目接種　ご都合の合わない方用のメールです。
※2回目　3回目の接種は当院予約システムで予約できます。
ご都合が合わない場合は、ご相談ください。
以下のメールフォームにご記入お願いいたします。

1週間以降～30日先までの予約をお受けしています。
後ほど、スタッフより返信いたしまします。
休診日の場合、スタッフが対応できませんので数日いただくことがあります。
ご了承ください。

※公費対象外のガーダシルをご希望の方は　直接お電話ください。
（男子　25歳以上の方など）
 

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 年  月  日
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Q1. 診察券番号をご記入ください。

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3,000字まで,数値のみ

Q2. 接種するワクチンの種類をお選びください。

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Q3. 当院で、前回接種した日にちをご記入ください。
例　※※年※※月※※日　※※回目

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3,000字まで

Q4. ご希望の日時を3候補、ご指定ください。
(ご記入例)
第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~
第三希望：○月○日○時~

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3,000字まで