参加申込フォーム

申込者情報　Applicant's information(※required fields）

*回答必須

氏名 Name*

カナ Name Retype*

メールアドレス　　 email address　2回入力　　　　　　　input 2times*

Q1. 申込種別　（複数選択可）category of the lecture (Multiple choices allowed.)(※required fields)

*回答必須

1. 大賞　ホー・ツー・ニェン / Grand Prize　Ho Tzu Nyen 2. 学術研究賞　キャロライン・シー・ハウ / Academic Prize　Caroline Sy Hau 3. 芸術・文化賞　ピチェ・クランチェン / /Arts and Culture Prize　Pichet Klunchun

Q2. 居住地　Address(※required fields)

*回答必須

1. 福岡市内/From Fukuoka city 2. 福岡市外（日本国内）/Outside Fukuoka city (in Japan) 3. 日本以外/Outside Japan

Q3. 年代　Age group(※required fields)

*回答必須

1. 10代以下/Teenage and under 2. 20代/20′s 3. 30代/30′s 4. 40代/40′s 5. 50代/50′s 6. 60代以上/60 and over

Q4. 同伴者情報（※1名まで入力可）（※2名以上の場合は別途お申し込みください。）
Accompanying person's information
（Note: Information for only 1 person accepted. Please make a separate application if you wish to add more than 2 person. )

同伴者氏名
Name of Accompanying person

150字まで

Q5. 同伴者カナ
Name Retype

150字まで

Q6. 同伴者メールアドレス
email address of Accompanying person

150字まで,メールアドレスのみ

Q7.
同伴者年代
Age group of Accompanying person

1. 10代以下/Teenage and under 2. 20代/20′s 3. 30代/30′s 4. 40代/40′s 5. 50代/50′s 6. 60代以上/60 and over

Q8.
アンケート項目
questionnaire

今回の市民フォーラムへの参加は何回目ですか？
How many times have you participated in our Public Lecture program?(※required fields)

*回答必須

1. はじめて/First time 2. 2回目/Twice 3. 3回目以上/More than 3 times

Q9. アンケート項目
questionnaire

市民フォーラム申込みの決め手（一つのみ）
How did you hear about the Lecture (only 1 choice)(※required fields)

*回答必須

1. 文化賞ホームページ/Fukuoka Prize website 2. SNS/Social Media Page 3. 文化賞のチラシ/Fukuoka Prize flyers 4. 文化賞からのメール(メルマガ)/Fukuoka Prize e-newsletter 5. 市政だより/Fukuoka City Newsletter 6. 学校・大学・研究室から/at school, University or research group etc. 7. 関係者・知人から/From family and friends 8. ネット情報（文化賞ホームページ・SNS等除く）/From internet except Fukuoka Prize website and Social Media Page

Q10. 【個人情報の取扱いについて】
【About Privacy Policy】
ご入力いただいた個人情報は、本市民フォーラムへの参加に必要な情報を送付する際に使用するほか、福岡アジア文化賞のご案内に使用させていただきます。
The personal information collected will be used only to send you the necessary details for participating in Public Lecture program, as well as to provide you with information about the Fukuoka Prize, etc.(※required fields)

*回答必須

1. 同意する/I agree.

Q11. メールマガジン～アジアの風だより～
【Fukuoka Prize′s e-newsletter 】
アジア文化賞の最新ニュース等を年４回程度お届けするメールマガジンです（無料）。この機会にぜひご登録ください。
The Fukuoka Prize e-newsletter is a free quaterly email newsletter that delivers the latest news and other information about the prize. Please subscribe for the newsletter.(※required fields)

*回答必須

1. 希望する/I wish to register. 2. 希望しない/I do not wish to register