心の相談室Ｓａｌｉ無料相談申込みフォーム
 
無料相談のお申込みありがとうございます。
お申込みは「ニックネーム（相談時に利用します）」「連絡用メールアドレス」「ご希望の相談時間」「お悩みの種類と内容」「研究許可」の４点を回答していただきます。個人情報である具体的な相談内容については任意で回答することができます。

無料相談は全員が守秘義務契約を交わした対人支援の専門家のみが担当しており、相談内容が漏れることはございません。

※Saliのご案内は以下のメールアドレスで送らせていただきます。
sali.contact@mugigumi.com
受信許可のメール設定をお願いします。
メールが届かない場合はお電話にてご確認させていただきます

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Q1. 無料相談は、ZoomというWEB会議システムを用いて、インターネット回線で行います。以下の注意事項をお読みいただき、ご了承ください。

１．相談は、音声のみで行う電話形式（相談者と相談員の表情は映りません。）と、ビデオ通話で行うオンラインカウンセリング形式（相談者と相談員が表情は映ります。）のどちらか、希望の方法をお選びいただけます。電話形式は、映像を気にせずに電話と同じ形で相談できます。オンラインカウンセリング形式は、表情を確認しながら短時間でより深い相談が可能です。
２．相談は、スマートフォン、タブレット端末、PCでご利用できます。
３．電話料金はかかりませんが、50分間で約35MBのデータ通信量が必要です。（1GBで24時間通信できます）
４．詳しいご利用方法は相談が決まった後にメールでご連絡いたします。
５．Zoomは、アメリカのHIPAA（医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律）に準拠しており、医療機関でも利用されております。

Zoomを利用しての相談をご了承いただけますでしょうか？

 *回答必須

Q2. ご相談が可能な日程と時間を全て選択してください。

例）５月の「10：00～」と「11：00～」で相談が可能なら２つともチェックを入れてください。

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Q3. ご相談したいお悩みはどのような内容かお選びください。（複数回答可）

 *回答必須

Q4. 
学術研究の協力

むぎぐみでは、より良い支援のための学術調査と研究として、保護者支援と相談に関する調査・研究を実施しております。
研究では、個人情報の保護が厳守され、個人が一切特定できないように配慮されます。
具体的には、氏名、生年月日、相談年月日（日付）、出身地・居住地、家族・家系が特定される情報、その他個人の特定につながる情報は削除されます。
また、許可をいただいた相談に関する情報は、研究にのみ利用されます。

無料相談の研究利用に同意していただけますか？

 *回答必須

Q5. 相談したい問題やお困りごとを具体的にお書きください。

※　相談内容が書ききれない方は、後半の質問に分けてご回答ください。
６問目：「相談に望んでいること（気持ちを整理したい、対策方法を知りたい、女性相談員がいい、など）」
７問目：「相談者自身やお子様の特徴について知っておいてほしいこと」
８問目：「家族構成」
９問目：「ご相談したい問題についての相談歴」

 *回答必須
150字まで

Q6. ご相談に望んでいることがございましたらお知らせください。
例）：「問題は沢山あるがこんなことがわかると助かる」「問題を整理することから始めたい」「気持ちを整理して落ち着かせたい」「具体的な支援法が知りたい」「相談員は女性がよい」など。
※回答しない場合は「次へ」を選択してください。

150字まで

Q7. 相談者自身やお子様の特徴について知っておいてほしいことを教えてください。些細なことでも相談の助けになります。

例）お子様の特徴的な性格や行動

※回答しない場合は「次へ」を選択してください。

150字まで

Q8. 
家族構成について教えてください。
現在同居されているご家族ならびに同居者の、家族構成と年齢をお書きください。
記載方法は以下を参考にしてください。

記入例）
　1）父方祖父68、父41、母37、長男10、長女6

※回答しない場合は「次へ」を選択してください。
　

150字まで

Q9. 
相談歴
　これまで相談にいった経験がある方は、相談機関名、相談期間、担当者などをお書きください。
 
記入例）　　　
1）A教育相談センター　2018年5月～約1年間　 X臨床心理士
2）Bクリニック　　　　2018年7月より現在　　Z医師　薬C処方

※回答しない場合は「次へ」を選択してください。

150字まで