<ご持参頂きたいもの>
・保険証(お持ちであれば各種医療証)
・お薬手帳
・紹介状(転院の場合)

<ご一読下さい>
下記入力フォームの注意事項
・電話番号:日中連絡の取れる番号をご記載下さい。

※診療対象年齢は18歳以上とさせて頂いており、対象年齢に満たない方には児童精神科・思春期外来等の専門外来への受診をお願いしております。
※予約時間の30分前にご来院ください。

*回答必須
     
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Q1. 記入者

 *回答必須

Q2. 緊急連絡先(電話番号と続柄をお書きください)

 *回答必須
150字まで

Q3. どのようなことがお困りですか?(具体的にお書きください)
※アルコール依存やギャンブル依存等の依存性疾患が疑われる場合、専門外来への受診をお願いしております。

 *回答必須
1,000字まで

Q4. どのような症状がありますか?(当てはまるものすべてにチェックしてください)

Q5. 精神科・心療内科受診歴

Q6. 精神科・心療内科受診歴『あり』の場合

通院期間・病名・医療機関名をお書きください。
また、3ヶ月以内に受診歴のある方に関しては、必ず診療情報提供書(紹介状)をご持参ください。

1,000字まで

Q7. 直近まで通院されていた医療機関の紹介状はございますか?

Q8. 他科通院
現在、他の診療科にもおかかりですか?

Q9. 他科通院が『はい』の場合
診療科名・病名をお書きください

1,000字まで

Q10. 服用中の薬

Q11. 服用中の薬『あり』の場合
お薬の名前をご記入ください。
おくすり手帳をご持参される場合は不要です。

1,000字まで

Q12. 以下の病気を経験したことがありますか?
その他にも大きな病気がございましたら、お書きください。

Q13. 手術を受けたことがありますか?

Q14. 手術の経験が『はい』の方へ
いつ頃、どのような手術かお書きください。

1,000字まで

Q15. アレルギーはありますか?

Q16. アレルギーが『はい』の場合
食べ物やお薬名、症状をお書きください。

1,000字まで

Q17. お酒を飲みますか?

Q18. お酒が『はい』の場合
週に何日くらい飲みますか?

1,000字まで

Q19. タバコは吸いますか?

Q20. 違法薬物

Q21. 現在利用中の制度はありますか?

Q22. 妊娠していますか?_

Q23. 外来診療のほかにご希望はありますか?
(必ずご希望に沿えるとは限りません)

Q24. 当院を知ったきっかけは何ですか?

Q25. 診察の前に医療専門職による事前問診がございます。
予約時刻の30分前のご来院をお願いいたします。
遅れてしまった場合、診察の混雑具合によっては診療を実施できない場合もございます。予めご了承ください。

 *回答必須