＜ご持参頂きたいもの＞
・保険証（お持ちであれば各種医療証）
・お薬手帳
・紹介状（転院の場合）

＜ご一読下さい＞
下記入力フォームの注意事項
・電話番号：日中連絡の取れる番号をご記載下さい。

※診療対象年齢は18歳以上とさせて頂いており、対象年齢に満たない方には児童精神科・思春期外来等の専門外来への受診をお願いしております。
※予約時間の30分前にご来院ください。

*回答必須
     
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Q1. 記入者

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Q2. 緊急連絡先（電話番号と続柄をお書きください）

 *回答必須
150字まで

Q3. どのようなことがお困りですか？（具体的にお書きください）
※アルコール依存やギャンブル依存等の依存性疾患が疑われる場合、専門外来への受診をお願いしております。

 *回答必須
1,000字まで

Q4. どのような症状がありますか？（当てはまるものすべてにチェックしてください）

 *回答必須

Q5. 精神科・心療内科受診歴

 *回答必須

Q6. 精神科・心療内科受診歴『あり』の場合

通院期間・病名・医療機関名をお書きください。
また、3ヶ月以内に受診歴のある方に関しては、必ず診療情報提供書（紹介状）をご持参ください。

1,000字まで

Q7. 直近まで通院されていた医療機関の紹介状はございますか？

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Q8. 他科通院
現在、他の診療科にもおかかりですか？

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Q9. 他科通院が『はい』の場合
診療科名・病名をお書きください

1,000字まで

Q10. 服用中の薬

 *回答必須

Q11. 服用中の薬『あり』の場合
お薬の名前をご記入ください。
おくすり手帳をご持参される場合は不要です。

1,000字まで

Q12. 以下の病気を経験したことがありますか？
その他にも大きな病気がございましたら、お書きください。

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Q13. 手術を受けたことがありますか？

 *回答必須

Q14. 手術の経験が『はい』の方へ
いつ頃、どのような手術かお書きください。

1,000字まで

Q15. アレルギーはありますか？

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Q16. アレルギーが『はい』の場合
食べ物やお薬名、症状をお書きください。

1,000字まで

Q17. お酒を飲みますか？

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Q18. お酒が『はい』の場合
週に何日くらい飲みますか？

1,000字まで

Q19. タバコは吸いますか？

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Q20. 違法薬物

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Q21. 現在利用中の制度はありますか？

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Q22. 妊娠していますか？＿

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Q23. 外来診療のほかにご希望はありますか？
（必ずご希望に沿えるとは限りません）

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Q24. 当院を知ったきっかけは何ですか？

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Q25. 診察の前に医療専門職による事前問診がございます。
予約時刻の30分前のご来院をお願いいたします。
遅れてしまった場合、診察の混雑具合によっては診療を実施できない場合もございます。予めご了承ください。

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