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胃カメラだけのシンプル検査：胃カメラ検査用　仮予約メールフォーム

コース内容は、ホームページにてご確認をお願いします。
このメールフォームでの予約受付は本日より14日後からの予約となっております。ご注意ください。

このフォームでのお申込みは仮予約となります。
のちほど担当者より空き状況を確認してご連絡いたします。

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当クリニックの個人情報保護に関する基本方針
・当クリニックは、診療及び病院の管理運営に必要な範囲内において、患者さんから個人情報を取得いたします。また、個人情報を取得するに際しましては、適法かつ公正な手段を用いるものとし、偽りその他不正な手段を用いません。
・当クリニックは、取得した個人情報を別記の利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。なお、別記の目的以外で利用する場合には、「個人情報の保護に関する法律」で定める除外事項を除き患者さんの同意を得るものといたします。
・当クリニックは、一部の検査業務、機器・院内システム・webシステムの保守管理、一部の廃棄物処理の業務を外部の事業者に委託しております。そのため、患者さんの個人情報が不適切に扱われないよう信頼のおける業者等を選択するとともに、その旨を明記した契約を取り交わしております。
・当クリニックは、患者さんの個人情報の漏えい、不正アクセス、紛失、破壊及び改ざん等を防止し、安全で正確な個人情報管理に努めております。万一、個人情報の漏えい等が生じた際には、患者さんへのご連絡、行政当局等への報告及び公表等を行い、二次的な被害の防止、類似事案の発生回避に努めます。
・当クリニックは、患者さんの個人情報について、患者さんが開示・訂正・削除及び利用の停止等を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、適切に対応いたします。
個人情報の取扱いについてお気づきの点は、窓口までお気軽にお申し出ください。

Q1. 
  • こちらの仮予約フォームは、無症状の健診目的検査の仮予約フォームです。症状のある方の検査は、保険適用の可能性もございます。まずは、医師の診察を受けてください。
  • 予約受付は本日より14日後からの予約となっております。
  • 検査結果は、検査当日担当医師より結果説明がございます。

ご理解いただけましたか？

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Q2. 当クリニックのご来院は初めてですか？

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Q3. ご希望の検査日時を3候補、ご指定ください。

２週間前まで受付可能です。
３営業日内には返信いたします。

(ご記入例)
第一希望：○月○日
第二希望：○月○日
第三希望：○月○日

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150字まで

Q4. ご希望の時間帯をご選択ください。
 

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Q5. オプション
鎮静剤（5,500円）をご希望しますか？

注意：胃カメラ検査は大変込み合っており、鎮静剤を希望される方の予約は、希望日に添えない場合がございます。

 *回答必須

Q6. 鎮静剤をご希望しない方のみのご質問です。
経口もしくは経鼻をご選択できます。
下記よりご選択してください。

注意：鎮静を希望の方は、経口となります。

選択解除

Q7. 予約に関し電話をする場合がございます。

受付時間（9:00から17:00）で電話可能時間があればお知らせください。

 *回答必須

Q8. その他ご希望がありましたらお知らせください。

150字まで