【谷津保健病院】認知症予防検診 予約フォーム
このフォームでのお申し込みは仮予約となります。
後ほど担当者より空き状況を確認してご連絡差し上げます。

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Q1. 当院の診察券をお持ちの方は診察券番号をお知らせください

6字まで,数値のみ

Q2. 「MRIに関する注意事項」を確認しましたか？
→MRIに関する注意事項を確認する

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Q3. MRI検査を受けたことがありますか？

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Q4. 現在、以下の疾患や症状がありますか？
(複数回答可)

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Q5. 妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか？

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Q6. 閉所恐怖症(狭い空間が怖い)がありますか？
ご自分のCDを聴きながら検査を行うことも可能です。
お持ちください。

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Q7. 今までに手術をしたことがありますか？

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Q8. 体内に金属や医療機器が埋め込まれていますか？
(例：ペースメーカー、人工関節、脳動脈クリップ等)

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Q9. 1個前の設問で「はい」と答えた方へのご質問です。
主治医よりMRI検査の許可を得ていますか？
※ただし、MRI対応ペースメーカーは業者による設定変更が必要なため、
検診では行うことができません。

選択解除

Q10. 刺青・タトゥー・アートメイクをされていますか？

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Q11. 入れ歯を使用している方は、検査直前に外していただきますので、ケースをお持ちください。

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Q12. カラーコンタクトレンズを使用している方は、検査直前に外していただきますので、ケースをお持ちください。

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Q13. お酒を飲まれますか？

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Q14. よく飲まれるお酒で1日にどれくらい飲まれるかお答えください

Q15. タバコを吸いますか？

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Q16. タバコを吸っているまたは以前吸っていた方
吸った期間と1日本数をお答えください

100字まで

Q17. 第1希望日
検診は土曜日の14：00からです。

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日付文字列のみ

Q18. 第2希望日
検診は土曜日の14：00からです。

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日付文字列のみ

Q19. 第3希望日
検診は土曜日の14：00からです。

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日付文字列のみ