605678

文部科学省団体扱自動車保険|新規契約お申込みフォーム
※お支払い方法は「口座引き落とし」のみとなっております。あらかじめご了承ください。
※下記項目にご記入し送信いただくと、通常1〜3営業日以内にご返信いたします。

※お申し込みに必要な書類について
👉新規契約の場合:免許証・組合証・車検証のコピーが必要です。


相談・お見積りは一切無料です。
下記のメールフォームから必要事項をご入力ください。
(下記項目を送信いただいた段階ではご契約成立にはなっておりません。)

⚠️こちらのフォームは【文部科学省専用】です。
※他の省庁ご希望の方は、TOPページより該当の省庁ページのフォームよりご応募をお願いいたします。

Q1. ご希望の引受保険会社

 *回答必須

Q2. お車を運転される方の範囲は?
 ∟
運転者

Q3. 

 ご自身(*1)の年齢

 ※運転者の年齢条件は同居のご家族*2のみに適応します。ただし、同居のご家族*2が営む事業の従業員の方(別居の未婚のお子様を含みます)が、その業務で運転される場合にはその方にも年齢条件を適用します。
 *1:ご自身とは、お車を主に使用される方(記名被保険者)をいいます。

 *2:同居のご家族とは、ご自身*1、その配偶者またはこれらの方の同居のご親族をいいます。

 *回答必須
100字まで

Q4.  ∟契約者との続柄

Q5.  ∟お車を運転される同居のご家族(*2)のうち最も若い方の年齢
 *2:同居のご家族とは、ご自身*1、その配偶者またはこれらの方の同居のご親族をいいます。

 *回答必須
100字まで

Q6. 

お車を主に使用される方(記名被保険者)の運転免許証は?
 ∟
お車を主に使用される方(記名被保険者)の運転免許証の色

 ※運転免許証の現物でご確認ください。

 *回答必須

Q7.  ∟免許有効年月

日付文字列のみ

Q8. お車の使用目的は?

 *回答必須

Q9. ご使用のお車は?
 ∟
車名

 *回答必須
3,000字まで

Q10.  ∟型式

 *回答必須
3,000字まで

Q11.  初度登録年

 *回答必須

Q12.  ∟初度登録月

 *回答必須

Q13.  福祉車両ですか?

Q14.  等級

Q15.  車両購入店舗(任意)

3,000字まで

Q16.  担当者(任意)

3,000字まで

Q17.  納車予定日または納車未定を入力してください

 *回答必須
3,000字まで

Q18. 大学名・所属

 *回答必須
3,000字まで

Q19. 職員番号
健康保険証の右辺に記載されている10桁の番号

 *回答必須
3,000字まで

Q20. その他、ご要望・ご質問等がございましたらご記入ください。
 ∟
希望連絡日時 
  
例)平日12時~13時頃等

3,000字まで

Q21.  その他・ご質問等

3,000字まで
*回答必須
- -
◆はじめに
保険デザインパートナーズ株式会社(以下、当社)は、個人情報の取り扱いにおいて、下記のように定めます。

以下のプライバシーポリシーでは、個人情報の取得・利用・管理について記載しております。サービス利用にあたり、個人情報保護方針をお読みになり、ご理解いただけますと幸いです。

◆個人情報の取得
当サービスでは、ユーザーの皆様の個人情報(氏名、住所、メールアドレス、電話番号など個人を特定できる情報)を取得させて頂くことがあります。

◆個人情報の利用
取得した個人情報は、下記の目的で利用いたします。
(1)ユーザーニーズに合わせたサービス提供
(2)サービス改善に関するマーケティング
(3)資料送付などの際の本人確認

◆個人情報の安全管理
当社では個人情報の管理について、全従業員・役員に対して第三者機関による教育研修を四半期に1度のペースで実施しています。
また社則に個人情報保護規定を設け、現場での管理について厳格にチェックを行っています。

◆第三者への開示・提供の禁止
基本的に個人情報は第三者には提供しませんが、個人情報の保護に関する法律第23条第1項各号により、法令に基づいて提供する場合があります。

◆個人情報に関する問い合わせ
個人情報に関するお問い合わせは、下記までお願い致します。
担当:矢谷
メールアドレス:dantai@hoken-design.com