お問い合わせは、こちらからお願いします。

治療のご予約の方は、ご希望日程を第三希望までお知らせください。
のちほど担当者よりご連絡差し上げます。

Q1. ●いずれかを選択してください。

 *回答必須

Q2. ●お問い合わせ内容をお書きください。
　ご予約の方は、症状を簡単にご記入の上、ご希望の日時を第三希望までご指定ください。

(ご記入例)
第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~
第三希望：○月○日○時~

 *回答必須
150字まで

Q3. ご来院の際の交通手段はどちらになりますか。

 *回答必須

Q4. どのような症状でお困りですか？

Q5. 症状が出ている個所をお選びください。

Q6. いつごろから症状が出ていますか？

150字まで

Q7. 治療中または診断を受けた経験のある病気をすべてお選びください。

Q8. その他ご希望がありましたらお知らせください。

150字まで
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