以下のとおり国民健康保険山城病院組合（京都山城総合医療センター）に寄附します。 ※ 氏名／名称につきまして、企業・団体の場合は、代表者名も記入願います。
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ご寄附の金額
寄附金の活用方法にご希望があればご記入ください。