RSウイルスワクチン接種　 ご都合の合わない方用です
※なるべくカレンダーの空いている枠でご予約お願いいたします。
※ご都合の合わない方は、下記のメールフォームに記入しご相談ください。
　スタッフより返信いたします。
※1週間以降～30日先までをお受けしています。
※休診日は対応できませんので、ご了承ください。

※受診当日にご持参ください
・診察券（お持ちの方）
・母子手帳
・氏名、生年月日、住所が確認できるもの（マイナ保険証・運転免許証など）

*回答必須
     
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Q1. 診察券のある方は診察券番号をご記入下さい。
診察券のない方は0000とご記入下さい。

 *回答必須
3,000字まで,数値のみ

Q2. 横浜市に住民登録がある方が対象です。
今回の妊娠時にRSウイルス母子免疫ワクチンをすでに接種された方は対象外です。

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Q3. ご希望されるワクチンをお選びください。

 *回答必須

Q4. 分娩先をご入力ください。

 *回答必須
3,000字まで

Q5. 分娩予定日をご入力ください。

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日付文字列のみ

Q6. 当院では、妊娠経過に問題ない方が接種可能です。
何か気になる症状がある場合は、かかりつけの医師にRSウイルスワクチンを受けてよいか確認してから接種して下さい。
いずれか該当する方をお選びください。

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Q7. 次の方は接種できません。
・発熱している方
・重篤な急性疾患にかかっている方
・このワクチンの成分によって、アナフィラキシーを起こしたことがある方
・その他、かかりつけの医師に予防接種を受けない方がよいといわれた方

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Q8. 次の方は接種前にかかりつけの医師に相談してから接種して下さい。
・心臓血管系、腎臓、肝臓、血液等に関わる病気と診断された方
・過去に免疫状態の異常を指摘されたことのある方もしくは近親者に先天性免疫不全の人がいる方　
・このワクチンの成分に対してアレルギーを起こすおそれのある方
・血小板が少ない方あるいは出血しやすい方、抗凝固療法を受けている方
・授乳を行っている方
・妊娠高血圧症候群に罹患したことがある方

いずれか該当する方をお選びください。

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Q9. 1週間後以降～30日先までの
ご希望の日時を3候補、ご指定ください。
当院診察時間内をご指定ください。
(ご記入例)
第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~
第三希望：○月○日○時~

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3,000字まで