【個人情報の取り扱いについて】
ご入力いただいた個人情報は、当院にて厳正に管理し、当講座の受付、運営のみ利用いたします。
【同行者（付き添い）】について
同行者（付き添い）がある場合は、問い合わせの欄に名前を記入ください。
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Q1.
ご年齢を教えてください。
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10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代～
Q2.
お住まいはどちらですか？
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1.
駿河区
2.
葵区
3.
清水区
4.
焼津市
5.
藤枝市
6.
富士市
7.
その他静岡市外
Q3.
この講座を何で知りましたか？
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1.
ホームページ
2.
LINE
3.
Instagram
4.
チラシ
5.
病院等の案内
6.
知人からの案内
7.
その他
Q4.
あなたのe-GFRを教えてください。わからない方は「０」を入力ください。
*回答必須
3,000字まで,数値のみ
Q5.
下記についてチェックを入れてください。
1.
CKD、e-GFRについて知りたい
2.
目安e-GFR60～40辺りの方
3.
健康診断で腎臓が悪いと言われた方
4.
医療機関の受診を勧められた方
5.
腎臓に関して医療機関を受診したことがない方
6.
後半、相談・体験コーナーに分かれる場面があります
7.
腎臓内科医師と話が出来る場面はありますが、受診ではありません
8.
上記に当てはまらない方でも、基礎的な内容を振り返りたいという方も参加する事は可 能です。
Q6.
お問い合わせ、質問などございましたらご入力ください。
15,000字まで
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