mousa therapy ご予約フォーム

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【お申込み前にご確認ください】

※ 心療内科などに通院中の方は、主治医のご了承の上、お申込みをお願い致します。

※ 病院附属でない個人運営のカウンセリング室のため、緊急対応が必要になる可能性のある、下記の症状をお持ちの方の予約はお受けすることができません。
尚、ご申告がなく、カウンセリング開始後にそのような状態が判明したり発生した場合は、適切な支援機関や医療機関をご紹介の上、こちらでのセッションは終了させて頂きます。あらかじめ、何卒ご了承ください。

・希死念慮のある方
・他者を傷つける恐れのある方
・薬物やアルコールなど過剰摂取中や、その恐れのある方
・その他セラピストが緊急対応が必要と判断したケース
このフォームでのお申込みは仮予約となります。
のちほど担当者より空き状況を確認してご連絡差し上げます。

*回答必須
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当日無断のキャンセル : ご料金の100%
・お申し込みと同時に、本キャンセルポリシーにご同意頂く形となります。

Q1. ご希望のメニューをお選びください。
※対面をご希望の場合、場所詳細はご予約確定後に別途お知らせします。

 *回答必須

Q2. ご希望のお日にち
(土)（日）(月) 10:00〜18:00の時間帯で、ご希望のお日にちを3〜5日ほどご記入ください。
(電話orオンラインの場合は 9:00〜21:00 可 )

(ご記入例)
第一希望：○月○日 ○時〜◯時の間
第二希望：○月○日 ○時〜◯時の間
第三希望：○月○日 ○時〜◯時の間


(※上記の曜日やお時間帯のご都合がどうしても悪い場合は、一度ご希望のお日にちを記載の上、ご相談ください。)

 *回答必須
150字まで

Q3. 【初回の方のみ】具体的なお困り事がある場合は、ご記入ください。

150字まで

Q4. 【関係性でお悩みの方のみ】お相手とのご関係性とその方の生年月日をご記入ください

150字まで
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