オーソモレキュラー療法 問診フォーム
 
サプリメントの購入にあたり、体調に関する質問への回答、ご利用者様に関する情報の記載、利用規約への同意をお願いしております。
内容をご確認の上、記載をお願いいたします。
 
なお、当院で取り扱うサプリメントは薬ではなく食品に分類されるものですが、ご利用方法や使用容量は守っていただくようお願いいたします。
疾病等お持ちの方の利用については、前もって専門の医師にご相談ください。


<ご回答後の連絡方法につきまして>
当院からの返信メールは、「no-reply@select-type.com」から送信されます。
メール設定によっては受信できない可能性がございますので、「回答しているのに返信メールが届かない」という方がいらっしゃる場合は、大変お手数ですが当院までご連絡くださいますようお願いいたします。

Q1. 寝ても疲れが取れない。寝起きが悪い。

Q2. 日中に疲労感を感じる。

Q3. 風邪をひきやすい。

Q4. たちくらみ、頭痛、めまいがする。

Q5. 肌荒れしやすい。口内炎がよくできる。

Q6. イライラしやすい。気分が落ち込むことがある。

※上記問診内容に対し、全て「いいえ」でお答えの方はオーソモレキュラー療法の対象外となります。ご了承ください。 
※18歳未満の方、健康補助食品等でアレルギーを起こした方は本サービスを受けられません。

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オンライン診療サービス利用規約
第1条(適用)
本規約は、患者様と当クリニックとの間の本サービスの利用に関わる一切の関係に適用されるものとします。
当クリニックは本サービスに関し、本規約のほか、ご利用にあたってのルール等、各種の定め(以下、「個別規定」といいます。)をすることがあります。これら個別規定はその名称のいかんに関わらず、本規約の一部を構成するものとします。
本規約の定めが前項の個別規定の定めと矛盾する場合には、個別規定において特段の定めなき限り、個別規定の定めが優先されるものとします。

第2条(概要)
患者様は、オンライン診療サービス(以下、当サービス)のご利用にあたって、本規約を読み、理解された上で、本規約に従うことに同意するものとします。患者様が本規約に同意されない場合は、当サービスをご利用になれません。
当クリニックは、本規約および当サービスに掲載された情報をいつでも予告なしに変更できるものとします。当クリニックは予告なしに当サービスの内容、プログラムに対して改良、変更、または中止する場合があります。
患者様が未成年である場合には、親権者様等の法定代理人の同意(本規約への同意を含みます。)を得て当サービスを利用してください。また、本規約に同意した時点で未成年であった患者様が、成年に達した後に当サービスを利用した場合、未成年であった間の利用行為を追認したものとみなします。

第3条(個人情報)
患者様は、当クリニックからの要請に応じて、患者様の所在地や連絡先を含む正確な患者様個人情報(以下「患者様情報」)を提供するものとします。
患者様が当クリニックに届け出ている患者様情報に変更が生じた場合、患者様は当クリニックへ速やかに当該情報を連絡するものとします。
当クリニックは、患者様情報および患者様の当サービス利用状況データ(以下「当利用状況」)を善良なる管理者としての注意を払って管理するものとします。患者様は、当クリニックが患者様情報又は当利用状況の全部又は一部を、プライバシーポリシーに定める目的及び当サービスを提供する目的の他に、次の各号に定める目的に利用し、又は第三者に提供することがあることに同意するものとします。
(a)当サービスの追加及び変更の案内、又は緊急連絡の目的で、電子メールや郵便、電話等による連絡をする場合。
(b)当クリニックが、当サービスに関する利用動向を把握する目的で統計分析を行い、利用又は当クリニックの業務提携先に提供する場合。
(c)法的な業務を伴う開示要求へ対応する場合。
(d)当サービスの適切な管理・運営のために必要であると当クリニックが判断した場合。
(f)違法行為または迷惑行為の防止のため、もしくは他の患者様の良好な環境下における当サービスの提供に必要であると当クリニックが判断した場合。
(e)患者様から事前に同意を得た場合。
当サービスの利用に際し、患者様は、当サービスの各ソフトウェアが患者様の情報を収集・利用することに同意いただく必要があります。

第4条(保障の否認及び免責)
当クリニックは、本サービスに事実上または法律上の瑕疵(安全性、信頼性、正確性、完全性、有効性、特定の目的への適合性、セキュリティなどに関する欠陥、エラーやバグ、権利侵害などを含みます。)がないことを保証するものではありません。
当クリニックは、本サービスによって患者様に生じたあらゆる損害について、一切の責任を負いません。ただし、本サービスに関する当クリニックと患者様との間の契約(本規約を含みます。)が消費者契約法に定める消費者契約法に定める消費者契約となる場合、この免責規定は適用されませんが、この場合であっても、当クリニックは、当クリニックの過失(重過失を除きます。)による債務不履行または不法行為により患者様に生じた損害のうち特別な事情から生じた損害(当クリニックまたは患者様が損害発生につき予見し、または予見し得た場合を含みます。)について一切の責任を負いません。
当クリニックは、本サービスに関して、患者様と他の患者様または第三者との間において生じた取引、連絡または紛争等について一切責任を負いません。

第5条(禁止事項)
患者様は、本サービスの利用にあたり、以下の行為をしてはならにものとします。これに違反した場合、当クリニックは当サービスの全部又は一部の提供を行わないものとします。
法令または公序良俗に違反する行為
犯罪行為に関連する行為
本サービスに含まれる著作権、商標権その他の知的財産権を侵害する行為
本サービスで得た情報を本サービスの利用目的の範囲を超えて第三者に譲渡する行為または営利目的で譲渡する行為
当クリニック、登録医療機関及び登録医師等に対し虚偽の情報を提供する行為
他人の診療を受ける目的で本サービスを利用する行為
当クリニックのサーバーまたはネットワークの機能を破壊したり、妨害したりする行為
本サービスの利用に関し、自らまたは第三者のために不正な利益を得ようとする行為
本サービスによって得られた情報を商業的に利用する行為

10.本サービスの運営を妨げる行為
11.不正アクセスをし、またはこれを試みる行為
12.他の患者様に関する個人情報等を収集または蓄積する行為
13.他の患者様に成りすます行為
14.当クリニックのサービスに関連して、反社会的勢力に対して直接または間接に利益を供与する行為
15.その他本サービスの提供を継続することが困難であると当クリニックが判断する一切の行為

第6条(知的財産権)
本サービスによって提供される商品写真その他のコンテンツ(以下「コンテンツ」といいます)の著
作権又はその他の知的所有権は、当クリニック及びコンテンツ提供者などの正当な権利者に帰属
し、患者様は、これらを無断で複製、転載、改変、その他の二次利用をすることはできません。

第7条(診療)
患者様は、当クリニックにおいて対面での診察を受けた後でなければ当サービスによる診察を受けられない場合があることに同意するものとします。
患者様は、急性期の疾患に関しては、当サービスによる診察を受けられない場合があることに同意するものとします。
患者様は、当サービスによる診察を受けるにあたり、当サービス利用のための情報通信機器の使用方法、特性等その他重要な事項について説明を受け、これを理解したうえで当サービスを利用するものとします。
患者様は、当サービスを利用するための情報通信機器等が故障した場合における対処方法について、別途当クリニックとの協議により定めるものとします。
患者様は、当サービスによる診療を受けるにあたり、患者様又はそのご家族が当クリニックによる相応の指示や注意に従わないため患者様に被害が生じた場合、当クリニックはその責任を一切負わないことについて、同意するものとします。
患者様は、当サービスによる診療を受けるにあたり、情報通信機器等の仕様上、送受信される映像が不鮮明である場合等、対面で直接行われる診察と比較して詳細な診療が行えない場合があることに同意するものとします。
患者様は、疾患によっては当サービスによる診療を実施することが困難な場合があることに同意するものとします。

第8条(本サービスの提供の停止等)
当クリニックは、以下のいずれかの事由があると判断した場合、患者様に事前に通知することなく本サービスの全部または一部の提供を停止または中断することができるものとします。
本サービスにかかるコンピュータシステムの保守点検または更新を行う場合
地震、落雷、火災、停電または天災などの不可抗力により、本サービスの提供が困難となった場合
コンピュータまたは通信回線等が事故により停止した場合
その他、当クリニックが本サービスの提供が困難と判断した場合
当クリニックは、本サービスの提供の停止または中断により、患者様または第三者が被ったいかなる不利益または損害について、理由を問わず一切の責任を負わないものとします。

第9条(サービス内容の変更等)
当クリニックは、患者様に通知することなく、本サービスの内容を変更しまたは本サービスの提供を中止することができるものとし、これによってユーザーに生じた損害について一切の責任を負いません。

第10条(利用規約の変更)
当クリニックは、必要と判断した場合には、患者様に通知することなくいつでも本規約を変更することができるものとします。なお、本規約の変更後、本サービスの利用を開始した場合には、当該患者様は変更後の規約に同意したものとみなします。

第11条(準拠法・裁判管轄)
本規約の解釈にあたっては、日本法を準拠法とします。なお、本サービスに関しては、国際物品売買契約に関する国際連合条約の適用を排除するものとします。
本サービスに関して紛争が生じた場合には、当クリニックの所在地を管轄する裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。

2020年2月1日制定
Gi外科クリニック
院長 池田義博