Q1.
過去4週間に、どのくらい頻繁に息切れを感じましたか？
*回答必須
1.
まったく感じなかった
2.
数回感じた
3.
ときどき感じた
4.
ほとんどいつも感じた
5.
ずっと感じた
Q2.
咳をしたとき、粘液や痰などが出たことが、これまでにありますか？
*回答必須
1.
一度もない
2.
たまに風邪や肺の感染症にかかったときだけ
3.
1か月のうち数日
4.
一週間のうち、ほとんど毎日
5.
毎日
Q3.
過去12か月のご自身に最もあてはまる回答を選んでください。
呼吸に問題があるため、以前にくらべて活動しなくなった
*回答必須
1.
まったくそう思わない
2.
そう思わない
3.
何ともいえない
4.
そう思う
5.
とてもそう思う
Q4.
これまでの人生で、たばこを少なくとも100本は吸いましたか？
*回答必須
1.
いいえ
2.
はい
3.
わからない
Q5.
年齢はおいくつですか？
*回答必須
1.
35 ～ 49歳
2.
50 ～ 59歳
3.
60 ～ 69歳
4.
70歳以上
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