このフォームは東京都不育症（2回以上の胎嚢確認後の流産や死産）検査助成専用の受診証明書依頼フォームです。
●東京都不育症検査助成事業の概要
https://www.fukushi.metro.tokyo.lg.jp/kodomo/kosodate/josei/fuikushoukensa/gaiyou.html

それ以外の不妊治療の助成については【はらメディカルクリニック助成金まとめ】をご覧ください。