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Q1. ご希望のコースをお教えください。
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Q2. ご希望のご利用日時を3候補、ご指定ください。
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第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~
第三希望：○月○日○時~

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Q3. どのような症状でお悩みですか？

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Q4. いつごろから症状が出ていますか？

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Q5. その他ご希望がありましたらお知らせください。

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