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Q1.
ご希望のご利用日時を3候補、ご指定ください。
(ご記入例)
第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~
第三希望：○月○日○時~
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150字まで
Q2.
ご希望のメニューをお選びください。
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Q3.
現在、精神疾患で通院治療中ですか？
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1.
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2.
いいえ
Q4.
その他ご希望がありましたらお知らせください。
150字まで
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