簡易ドック予約メールフォーム
ご予約可能な日時はお申し込み日(本日)より2週間後のお日にちからとなります。
休診日(土曜・日曜・祝日)にご注意ください。
ご予約を確認次第、こちらから折り返しメールを送信させていただきます。

Q1. 受診希望日(第一希望)

 *回答必須
150字まで

Q2. 受診希望日(第二希望)

150字まで

Q3. 受診希望日(第三希望)

150字まで

Q4. ペースメーカーを装着していますか

Q5. 体内金属を埋め込んでいますか

Q6. 体内金属の部位

150字まで

Q7. 体内金属の素材

150字まで

Q8. 体内金属を入れた時期

150字まで

Q9. MRI受診歴 ※体内金属「有り」の方へ

150字まで
*回答必須
     
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【CT検査を受けるにあたっての注意事項】

 下記の事項に該当する方は、当院では検査ができません。
 1.ペースメーカーや除細動器を装着している方
 2.妊娠、または妊娠の可能性がある方

 下記のものを装着している場合は、検査前に外していただきます。
 ・ヘアピン、ベルト、アクセサリーなどの金属類
 ・エレキバン、使い捨てカイロなど


【MRI検査を受けるにあたっての注意事項】

 下記の事項に該当する方は、当院では検査ができません。
 1.ペースメーカー・人工内耳を埋め込んでいる方
 2.神経刺激装置・骨成長刺激装置を装着している方
 3.酸素吸入中の方
 4.閉所恐怖症のある方
 5.刺青、アートメークをしている方
 6.妊娠、または妊娠の可能性がある方

 下記のものを装着している場合は、検査前に外していただきます。
 ・補聴器、入れ歯(義歯)
 ・ピアス、ネックレス、ヘアピン、腕時計、ウィッグなどの装飾品
 ・財布や鍵、携帯電話などの貴重品
 ・金属付きの下着(ブラジャーやコルセット等)や、ヒートテックなどの発熱下着
 ・カラーコンタクトレンズや、ラメ・磁性体が入った化粧品
 ・クレジットカード、キャッシュカード等の磁気カード類
 ・貼り薬(心臓用ニトロダーム、湿布、エレキバン、使い捨てカイロなど)
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