簡易ドック予約メールフォーム
ご予約可能な日時はお申し込み日（本日）より２週間後のお日にちからとなります。
休診日（土曜・日曜・祝日）にご注意ください。
ご予約を確認次第、こちらから折り返しメールを送信させていただきます。

Q1. 受診希望日（第一希望）

 *回答必須
150字まで

Q2. 受診希望日（第二希望）

150字まで

Q3. 受診希望日（第三希望）

150字まで

Q4. ご予約時間

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Q5. ペースメーカーを装着していますか

 *回答必須

Q6. 体内金属を埋め込んでいますか

 *回答必須

Q7. 体内金属の部位

150字まで

Q8. 体内金属の素材

150字まで

Q9. 体内金属を入れた時期

150字まで

Q10. MRI受診歴　※体内金属「有り」の方へ

150字まで
*回答必須
     
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【CT検査を受けるにあたっての注意事項】

　下記の事項に該当する方は、当院では検査ができません。
　１．ペースメーカーや除細動器を装着している方
　２．妊娠、または妊娠の可能性がある方

　下記のものを装着している場合は、検査前に外していただきます。
　・ヘアピン、ベルト、アクセサリーなどの金属類
　・エレキバン、使い捨てカイロなど


【MRI検査を受けるにあたっての注意事項】

　下記の事項に該当する方は、当院では検査ができません。
　１．ペースメーカー・人工内耳を埋め込んでいる方
　２．神経刺激装置・骨成長刺激装置を装着している方
　３．酸素吸入中の方
　４．閉所恐怖症のある方
　５．刺青、アートメークをしている方
　６．妊娠、または妊娠の可能性がある方

　下記のものを装着している場合は、検査前に外していただきます。
　・補聴器、入れ歯（義歯）
　・ピアス、ネックレス、ヘアピン、腕時計、ウィッグなどの装飾品
　・財布や鍵、携帯電話などの貴重品
　・金属付きの下着（ブラジャーやコルセット等）や、ヒートテックなどの発熱下着
　・カラーコンタクトレンズや、ラメ・磁性体が入った化粧品
　・クレジットカード、キャッシュカード等の磁気カード類
　・貼り薬（心臓用ニトロダーム、湿布、エレキバン、使い捨てカイロなど）
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