医療ダイエットのオンライン診療のお申込みです
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第1条(概要)
・患者様は、遠隔診療サービス(以下、当サービス)のご利用にあたって、本規約を読み、理解された上で、本規約に従うことに同意するものとします。患者様が本規約に同意されない場合は、当サービスをご利用になれません。
・当院は、本規約および当サービスに掲載された情報をいつでも予告なしに変更できるものとします。当院は予告なしに当サービスの内容、プログラムに対して改良、変更、または中止する場合があります。
・患者様が未成年である場合には、親権者等の法定代理人の同意(本規約への同意を含みます。)を得て当サービスを利用してください。
また、本規約に同意した時点で未成年であった患者様が、成年に達した後に当サービスを利用した場合、未成年であった間の利用行為を追認したものとみなします。

第2条(患者様情報の取扱い)
・患者様は、当院からの要請に応じて、患者様の所在地や連絡先を含む正確な患者様情報(以下「患者様情報」を提供するものとします。
・患者様が当院に届け出ている患者様情報に変更が生じた場合、患者様は当院へ速やかに当該情報を連絡するものとします。
・当院は、患者様情報および患者様の当サービス利用状況データ(以下「当利用状況」を善良なる管理者としての注意を払って管理するものとします。患者様は、当院が患者様情報又は当利用状況の全部又は一部を、プライバシーポリシーに定める目的及び当サービスを提供する目的の他に、次の各号に定める目的に利用し、又は第三者に提供することがあることに同意するものとします。
(a)当サービスの追加及び変更の案内、又は緊急連絡の目的で、電子メールや郵便、電話等による連絡する場合。
(b)当院が、当サービスに関する利用動向を把握する目的で統計分析を行い、利用又は当院の業務提携先に提供する場合。
(c)法的な義務を伴う開示要求へ対応する場合。
(d)当サービスの適切な管理・運営のために必要であると当院が判断した場合。
(f)違法行為または迷惑行為の防止のため、もしくは他の患者様の良好な環境下における当サービスの提供に必要であると当院が判断した場合。
(e)患者様から事前に同意を得た場合。
・当サービスの利用に際し、患者様は、当サービスの各ソフトウェアが患者様の情報を収集・利用することに同意いただく必要があります。

第3条(免責)
・当院の制御の及ばぬ事態により、当サービスの義務の履行が不能となったか、又は遅延した場合、当院は責任を負わないものとします。不可抗力の事象は、政府の行為、戦争、暴動、ストライキ又は労働争議、技術上のトラブル、インターネット利用不能、停電、通信トラブル、天候、洪水、火災、爆発、自然災害、地域的な緊急事態などがありますが、これらに限定されないものとします。
・当院は、次の各号について一切の保証を行うものではありません。
 (a) 当サービスが中断されないこと。
 (b) 当サービスにエラーが発生しないこと。
 (c) 当サービスの利用に関し通信回線等の障害がないこと。
 (d) 当サービスにいかなる瑕疵もないこと。
 (e) 当サービスを通じて送受信したデータが間違いなく所定のサーバに保管されること、または相手方に送受信、ないし画面上に表示されること。
 (f) 当サイト等に対する不正アクセス・ハッキング等のサイバー攻撃がないこと
・当院は、患者様が当サービスを利用して被った損害ついては、これを賠償する責任を一切負わないものとします。
ただし、当院の診療行為と相当因果関係が認められる損害のうち、当院の責めに帰すべき事由によって発生した損害を除きます。
・当院は、患者様による当サービスの利用により、患者様の疾患・疾病が治癒し、診療等が終了することを保証するものではなく、また、当院による診療等を開始・継続することを保証するものではありません。

第4条(禁止事項)
・患者様は、次の各号に掲げる行為を行ってはならないものとし、これに違反した場合、当院は当サービスの全部又は一部の提供を行わないものとします。
(a) 当院、登録医療機関及び登録医師等に対し虚偽の情報を提供する行為
(b) 他人の診療を受ける目的で本サービスを利用する行為
(c) 本サービスの利用に関し、自らまたは第三者のために不正な利益を得ようとする行為
(d) 他人の知的財産権、プライバシーに関する権利、その他の権利または利益を侵害する行為
(e) コンピューター・ウイルスその他の有害なコンピューター・プログラムを含む情報を送信する行為
(f) 個人や団体を誹謗中傷する行為
(g) 本サービスで得た情報を本サービスの利用目的の範囲を超えて第三者に譲渡する行為または営利目的で譲渡する行為
(h) 公序良俗に反する行為
(i) 法令に反する一切の行為
(j) 本サービスの運営を妨げる行為
(k) その他本サービスの提供を継続することが困難であると当院が判断する一切の行為

第5条(診療)
・患者様は、当院において対面での診察を受けた後でなければ当サービスによる診察を受けられない場合があることに同意するものとします。
・患者様は、急性期の疾患に関しては、当サービスによる診察を受けられない場合があることに同意するものとします。
・患者様は、当サービスによる診察を受けるにあたり、当サービス利用のための情報通信機器の使用方法、特性等その他重要な事項について説明を受け、これを理解したうえで当サービスを利用するものとします。
・患者様は、当サービスを利用するための情報通信機器等が故障した場合における対処方法について、別途当院との協議により定めるものとします。
・患者様は、当サービスによる診療を受けるにあたり、患者様又はそのご家族が当院による相応の指示や注意に従わないため患者様に被害が生じた場合、当院はその責任を一切負わないことについて、同意するものとします。
・患者様は、当サービスによる診療を受けるにあたり、情報通信機器等の仕様上、送受信される映像が不鮮明である場合等、対面で直接行われる診察と比較して詳細な診療が行えない場合があることに同意するものとします。
・患者様は、疾患によっては当サービスによる診療を実施することが困難な場合があることに同意するものとします。

第6条(準拠法)
・本規約に関する準拠法は日本法とします。

第7条(管轄)
・本規約に関する一切の紛争については、神戸地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所として解決するものとします。

Q1. アレルギーはありますか?

Q2. アレルギーが「ある」場合、内容を教えてください。お薬の名前、症状など

150字まで

Q3. 治療中の病気はありますか?

Q4. 治療中の病気の病名

150字まで

Q5. 服用中のお薬はありますか?

Q6. 服用中のお薬の名前

150字まで

Q7. 過去に、通院や入院を必要とするような病気はありましたか?

Q8. 過去の、通院や入院を必要とした病気について教えてください。病名、年齢、治療内容、後遺症など

150字まで

Q9. 妊娠中や授乳中ですか?

Q10. 当院のルセフィ・リベルサス処方はダイエット目的です
以下に該当するものが、ある場合は処方できません
該当するものはありますか?

Q11. 以下に該当するものが、ある場合は処方できない場合があります
該当するものはありますか?

Q12. 身長を教えてください(例、1○○.○cm)

 *回答必須
10字まで

Q13. 体重を教えてください(例、○○.○kg)

 *回答必須
10字まで

Q14. ルセフィ 2.5mg 1錠 1日1回 30日分で1ヵ月分 ¥11,000です
ご希望の月数はお決まりですか?

Q15. リベルサス 3mg 1錠 1日1回 30日分で1ヵ月分 ¥9,900です
ご希望の月数はお決まりですか?

Q16. リベルサス 7mg 1錠 1日1回 30日分で1ヵ月分 ¥19,800です
ご希望の月数はお決まりですか?

Q17. ルセフィ、リベルサスの高容量をご希望、あるいはこれら以外のお薬を希望の場合、お薬名

100字まで

Q18. 備考欄

1,000字まで