姓・名の間は必ずスペースを空けてご入力ください。

*回答必須
受付中 ●
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参加料金：  ￥0 (税込)
 年  月  日
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（１）エントリーフォームへの入力 事項は、事実と相違ありません 。
（２）配偶者（法律上及び事実上を含む 。 ）はおりません 。
（３）本イベント の参加に当たっては、 主催者・スタッフの指示 に従います。
（４）主催者・スタッフの指示に従わない場合やマナー違反 など の迷惑行為 をなした場合などに、主催者・スタッフから 退場 するよう申し渡されたときには、それに 従い 、速やかに退場します。
（５）無断での連絡先交換は行いません。

Q1. 事前動画はご視聴済みでしょうか？
※動画が未視聴の場合、落選の対象となる可能性があります。
※「これから視聴します」という方は、ご視聴後にメールでご連絡をお願いします。

 *回答必須

Q2. 秋田県との関わりについて、該当するものを選択してください。

 *回答必須

Q3. 応募者多数の場合は抽選となり、当選メールへの返信をもって参加確定となることを確認しました。

 *回答必須

Q4. 一緒に参加を希望するお友だちはいますか？

 *回答必須

Q5. 

※以降の設問はQ4で「いる」と回答された方は必ず記載をお願いします。

一緒に参加を希望するお友だちのお名前
お友だちと一緒に参加を希望される場合は、お相手の氏名をフルネームでご記入ください。
例）秋田 花子
※お友だちも別途、ご本人によるお申し込みが必要です。
※お友だちのお申し込みが確認できない場合は、お一人でのお申し込みとして取り扱わせていただきます。

150字まで

Q6. お友だちのお名前（フリガナ）

150字まで

Q7. 

【任意】お友だちの生年月日
同姓同名の方との照合、本人確認および対象年齢確認のために使用します。
例）1995年4月1日

20字まで

Q8. 今回のイベントを知った主なきっかけを教えてください。

 *回答必須

Q9. 今後、秋田県やあきた結婚支援センターからのお知らせメールの配信を希望しますか？

 *回答必須

Q10. ※メール配信をご希望の方で、先ほどご入力いただいたメールアドレスとは別のアドレスへの配信を希望される場合は、下記にご入力ください。

150字まで,メールアドレスのみ