【谷津保健病院】便潜血陽性の方の精密検査 予約フォーム
このフォームでのお申し込みは仮予約となります。
後ほど担当者より空き状況を確認してご連絡差し上げます。

*回答必須
     
 年  月  日
-

Q1. 当院の診察券をお持ちの方は診察券番号をお知らせください

6字まで,数値のみ

Q2. 検査を実施した医療機関名を教えてください。

 *回答必須
3,000字まで

Q3. 検査結果の通知はどのくらい経過しましたか?

Q4. 便潜血検査の結果についてお答えください。

Q5. 自覚症状があれば教えてください。
(複数回答可)

Q6. 過去に診断されたことのある病気はありますか?
(複数回答可)

Q7. 大腸内視鏡検査を受けたことがありますか?

Q8. アレルギーはありますか?

Q9. 家族に大腸がんやポリープと言われた人がいますか?

Q10. 第1希望日
時間の指定はできません(午前中のみ)。

 *回答必須
日付文字列のみ

Q11. 第2希望日
時間の指定はできません(午前中のみ)。

 *回答必須
日付文字列のみ

Q12. 第3希望日
時間の指定はできません(午前中のみ)。

 *回答必須
日付文字列のみ