*回答必須
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Q1. 学生区分

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Q2. 在籍コース

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Q3. 授業受講に関する同意書

*実技授業の受講にあたり、以下の項目で該当するものがあれば下記に詳細をお知らせください。

□血圧の異常
□心臓疾患、脳血管疾患
□重度の糖尿病
□喘息
□躙澗（てんかん）
□手術後（半年以内）
□悪性の腫瘍
□骨折、脱臼、重度の内臓疾患、感染症、高度動脈硬化、リウマチ等
□皮膚病、炎症、肌に異常のある場合
□授乳中（トリートメント実技で相モデルとして施術を受ける事は　□問題ない／ □難しい*）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　*詳細は事務局までご相談ください
□妊娠中*  (*学内規定上、安全面を考慮しご受講をお断りさせて頂いております）
□アレルギー（ラテックス、ナッツ、アルコール、その他）
□椎間板ヘルニア（腰椎・頸椎）　
□人工関節（指・膝・肘・肩・股関節）

□上記項目を含み、今現在治療中の疾患や内服・投薬中の薬がある。
＊具体的な疾患名や投薬状況を入力してください。
　疾患名、診断日（手術日）、投薬状況（薬品名、投薬頻度）

□上記以外に、留意すべきことや先天的な症状・障害・動作制限がある。 
＊留意すべき具体的内容を入力してください。

200字まで

Q4. 上記の症状・状態・既往歴がある場合は申告し、必ず主治医の許可を取り、その旨を事務局へ申告の上、授業を受講いたします。
上記、申告を問わず、体調や症状に変化があった場合はすみやかに医療機関を受診し、主治医から適切な指示を仰ぎます。
授業受講の際には都度、担当講師ならびに事務局へ申告を致します。

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Q5. 精油スターターセットのご注文

下記３セットの中から１セット以上お申し込みください。
*トリートメント実技授業では、日本統合医学協会認定ドロッパー瓶精油のご使用をお願いしております。
*代金は受講料と併せてのご請求となり、商品は授業初日にお渡しさせて頂きます。

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Q6. 腹部、腕が含まれている実技テキストをお持ちですか？
*お持ちで無い場合は別途実技テキストのご購入が必要となります。（卒業生：￥5500税込）
*代金は受講料と併せてのご請求となり、商品は授業初日にお渡しさせて頂きます。

 *回答必須

Q7. 備考

100字まで