福山ACPパッケージモデル利用申込フォーム

福山ACPパッケージモデル申込者

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個人情報の取り扱いについて
 一般社団法人 福山市医師会(以下、「当会」と言う。)は、講演会の参加申し込みに伴い御提供いただいた個人情報を以下のように取扱います。取得及び利用につきまして御理解と御協力をお願いいたします。
 なお、御提供いただきました個人情報の取扱いにつきましては、当会制定の「個人情報保護マネジメントシステム」を遵守し万全な保護措置をもって取り扱うことをあわせて御案内させていただきます。

1. 個人情報とは

個人情報とは、個人に関する情報であって、氏名、生年月日、住所等により特定の個人を識別することができる全ての情報のことをいいます。

2. 個人情報の利用目的について

利用者の個人情報を取得する利用目的は次のとおりです。下記に定めのない目的で取得する場合には、利用者の個人情報を取得する際に、あらかじめ利用目的を明示いたします。
 
 ・ ACP普及推進活動のため
・ 福山ACPパッケージモデル利用のため
 ・ ACPの活動報告のため

3. 個人情報の第三者提供について

個人情報は、あらかじめご本人の許可なく、外部に提供することはありません。ただし、法令の規程による場合、本人又は公衆の生命、健康、財産などの重大な利益を保護するために必要な場合はこの限りではありません。

4. 個人情報の取扱いの委託について

当会はお申し込みでご提供いただいた個人情報を、利用目的の範囲で第三者に委託する場合があります。業務委託先の選定については、個人情報保護水準を十分に満たしていることを条件とするとともに、秘密保持契約を締結した上で業務委託を行なっています。

5. 個人情報の開示・訂正・利用停止等について

当会が管理する全ての個人情報については、ご本人による開示・訂正・利用停止等の権利を行使することが可能です。個人情報苦情・相談受付窓口までお申出ください。なお、開示に際しましては、個人情報のご本人であることを確認できる書類の提示と、開示にかかるコピー費等の実費負担が必要になりますことを御了承ください。

6. 個人情報の任意性

個人情報をご入力いただけない場合、及び利用目的の同意をいただけない場合、十分な対応をできない場合がありますので御了承ください。


福山市医師会 会長
個人情報保護管理者 担当理事
苦情・相談受付窓口:084-922-0243

Q1. 使用予定日

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50字まで

Q2. 使用場所

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50字まで

Q3. 対象者(人数)

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8字まで,数値のみ

Q4. 対象者(年代)

Q5. 利用したい福山ACPパッケージモデル

Q6. その他ご質問等

3,000字まで