525154【ワクチン接種予約サイト】
★当院での接種が2回目以降の方★
このフォームでのお申込みは仮予約となります。
ワクチンは予約後の発注となりますので、確認後電話もしくはメールにてお返事させていただきます。

【予約期間】
1週間後以降のご希望日をお選びいただけます

【予約可能なワクチンについて】
B型肝炎、麻疹・風疹混合(MR)ワクチン、麻疹ワクチン(成人)、風疹ワクチン(成人)、ムンプス(おたふくかぜ)ワクチン、水痘・帯状疱疹ワクチン(ビケン)
※水痘・帯状疱疹ワクチン(シングリックス)はこちらでは受付できません。お電話でお問合せください。

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Q1. ご希望のお日にちをご指定ください。
1週間後(翌週の同じ曜日)以降でお願いいたします。
当院診療日　月～土（祝日を除く）

※ワクチンはご予約受付後の発注となりますのでご希望に添えない場合があります。その際はご連絡いたします。
※お急ぎの場合は電話でご相談ください。

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日付文字列のみ

Q2. ご希望のお時間をご指定ください。

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Q3. 接種希望ワクチンをお選びください
※1回に接種可能なワクチンは2つまでとさせていただきます。

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Q4. 接種証明書のご希望

※無料の場合（不要をお選びください）
・ワクチンのロット番号などが記載されたシールのお渡し
・持込書類への接種日、医療機関名の記載(医師名が必要な場合を除く)

※有料の場合（接種証明書をお選びください）
・当院発行の接種証明書が必要な場合
・医師の署名、捺印が必要な場合

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Q5. ご予約完了後のキャンセルは原則できません

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Q6. 確認事項がある場合のご連絡方法
※内容によってご希望に添えない場合があります。予めご了承ください。

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Q7. Q6でお電話を希望された方へ
ご希望の時間帯希望があればお知らせください

選択解除

Q8. その他ご希望がありましたらお知らせください。

1,000字まで