計画相談支援依頼フォームです。
下記の内容を入力してください。
 

※申請者は保護者になります。

*回答必須
     
 年  月  日
-
- -

申請に係る児童氏名

 *回答必須
150字まで

申請に係る児童氏名（フリガナ）

 *回答必須
150字まで

児童の生年月日・年齢

 *回答必須
150字まで

通っている保育園・小学校・中学校名（担任の先生の氏名もお願いします）

 *回答必須
150字まで

計画相談依頼に至った経緯をできるだけ詳しく教えて下さい。

 *回答必須
150字まで

お子さんの好きな事・得意な事は何ですか？また苦手な事や親御さんから見てお子さんの困り感があれば教えて下さい。（出来るだけ詳しく記入してください）
 

 *回答必須
150字まで

両親・本人がどのような生活を望んでいるのかを教えて下さい。
（例：本人→お友達と沢山あそびたいな。両親→忘れ物が多いのでどうすればいいのか対処法を学んで欲しい）

 *回答必須
150字まで

現在のかかりつけ医、内服などがあればご記入下さい。

（例：〇〇クリニック/＊＊先生/月に１回受診/服用している薬はありません）

 *回答必須
150字まで

通いたい児童デイサービスは決まっていますか？

 *回答必須

後日担当よりご連絡させて頂きますが、30分程度お時間がかかりますので、お電話連絡可能な日時を３つ程度お知らせください。
（例：①〇/〇　AM１０：００　②〇/〇　PM１３：００③〇/△　AM１０：００　）

 *回答必須
150字まで