申込者情報　Detail of Applicant（※required field）

*回答必須
/参加人数 受付中 ●
/参加人数 受付中 ●

Q1. 居住地　Address（selection）

 *回答必須

Q2. 年代　Age group（selection）

 *回答必須

Q3. 

同伴者情報（※1名まで可）
Detail of your companion (one companion per applicant is available) 

同伴者氏名（カナ又はアルファベット）
Name of companion

150字まで

Q4. 

同伴者年代
Age group of companion（selection）

選択解除

Q5. これまでの市民フォーラムへの参加回数
How many times have you participated in or watched public lecture of Fukuoka Prize before?（selection）

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Q6. 市民フォーラムを何で知りましたか？（一つのみ）
How do you know the public lecture of Fukuoka Prize for?（one answers allowed)

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Q7. 個人情報の取扱いについて　About personal information
ご入力いただいた個人情報は、本市民フォーラムへの参加に必要な情報を送付する際に使用するほか、福岡アジア文化賞のご案内等に使用させていただきます。
The data collected from this form will be confidential and will be used for purposes for delivery of essential information for your participation in the public lecture and the operation of Fukuoka Prize events.

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Q8. メールマガジンの登録/e-mail Subscription to our Newsletter
メールマガジン「～アジアの風だより～」では、福岡アジア文化賞の最新ニュース等を年４回程度お届けするものです（無料）。ぜひご登録ください。
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