いつも「福山市医師会健診センター」をご利用いただき誠にありがとうございます。
お手数ではございますが、以下のご回答をいただきますようお願い申し上げます。
 

Q1. お振込日 または ご予定日

 *回答必須
日付文字列のみ

Q2. 振込先銀行名

 *回答必須

Q3. お振込名義

 *回答必須
15,000字まで

Q4. 請求書No. と 金額
※2通以上の請求書を一括でお振込みいただく場合は、それぞれの「請求書No.」と「金額」を記載ください。
　例）1001：12,000円、1002：1,500円…など

 *回答必須
500字まで

Q5. 団体コード と 事業所名称
※2通以上の請求書を一括でお振込みいただく場合は、それぞれの「団体コード」と「事業所名称」を記載ください。
　例）123：○○会社、4567：(株)○○商事…など

 *回答必須
500字まで

Q6. ご連絡先お電話番号

 *回答必須
100字まで

Q7. 備考
※何かあれば記載ください。

500字まで