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Q1. ご希望のご利用日時を3候補、ご指定ください。
(ご記入例)
第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~
第三希望：○月○日○時~

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150字まで

Q2. 重点的に施術を希望する場所はどこですか？

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1. 肩 2. 腰 3. 背中 4. 腕 5. 太もも 6. ふくらはぎ

Q3. 施術しないでほしい場所はありますか

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Q4. その他ご希望がありましたらお知らせください。

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