1回目接種 ご都合の合わない方用です
※なるべくカレンダーの空いている枠でご予約お願いいたします。
※ご都合の合わない方は、下記のメールフォームに記入しご相談ください。
 後ほどスタッフより返信いたします。
※1週間以降~30日先までをお受けしています。
※休診日は対応できませんので、ご了承ください。
※自費 ガーダシルご希望の方(男性 25歳以上など)は直接クリニックへお電話ください。

*回答必須
     
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Q1. ご希望のワクチンをお選びください。

Q2. 診察券のある方は 診察券番号をご記入ください。

150字まで,数値のみ

Q3. ワクチンの説明会に参加された方のみを、お受けしています。
説明会に参加された時期をお選び下さい。

Q4. 1週間後以降~30日先までの
ご希望の日時を3候補、ご指定ください。
当院診察時間内をご指定ください。
(ご記入例)
第一希望:○月○日○時~
第二希望:○月○日○時~
第三希望:○月○日○時~

 *回答必須
1,000字まで