まずは以降の質問項目に沿って、失語症の方の状態などを教えてください。担当者が内容を確認して、後ほどご連絡させていただきます。

※まだプラン登録はされません。お力になれそうかということも含め、後ほどこちらからご連絡させていただきます。プランの登録や決済の方法につきましては、その際にご案内させていただきます。

ご相談者様のお名前とご連絡先を教えてください。

*回答必須

Q1. 失語症になった方の年齢を教えてください（数値のみ入力）

 *回答必須
150字まで,数値のみ

Q2. 失語症になった方の、発症年月日を教えてください。
※失語症になってからどのくらいの期間が経過しているか知ることが目的ですので、分かる範囲で結構です。

 *回答必須
1,000字まで

Q3. 失語症になった原因について教えてください

 *回答必須

Q4. 脳のダメージを受けた場所について教えてください（例：左脳の前頭葉など）
※わかる範囲で結構です。不明の場合は質問をとばしてください。

150字まで

Q5. 失語症の方の症状について、お分かりの範囲で教えてください。

 *回答必須
150字まで

Q6. ご相談したい内容について、できるだけ詳しく教えてください。

 *回答必須
150字まで

Q7. 通信環境についてお答えください（複数回答）

 *回答必須

Q8. その他、何か質問があればご記入ください。

1,000字まで