このフォームでのお申込みは仮予約となります。
のちほど担当者より連絡差し上げます。
メンバー登録をされた方はログインすると、登録情報が自動入力されます。
ログイン
*回答必須
名前
*
かな(名前)
*
性別
男性
女性
生年月日
-
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
郵便番号
-
都道府県
-
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所1
電話番号
*
-
-
メールアドレス
*
控えメールが「
@select-type.com
」から届きます。
受信許可設定(迷惑メール設定)
はお済みですか?
詳細
情報のお取り扱いについて
*
プログラムに参加されたことにより得られたお客様の情報は、お客様の同意なくして、第三者に提供されること、もしくは開示されることは一切ありません。ただし、お客様のプライバシーを保護した上で、得られた結果を研究・統計のために利用させていただくことがあります。本事業で得られた運動・栄養・医療情報・測定結果は、匿名化され識別番号を振って管理し、お客様の個人情報の取り扱いには十分配慮し、外部に漏れないよう厳重に管理します。
同意する
Q1.
紹介者がいましたら、その方の氏名と区分を入力してください。 例 山本太郎(医師) 佐藤花子(会員)
100字まで
Q2.
プランを選択してください。
*回答必須
1.
新規会員
2.
新規会員(医師からの紹介)
3.
キャンペーン(内田からの紹介)
Q3.
スマートデバイス(Polar unite, Omron HBF-228T, セラバンド)の購入/レンタルプランを選択して下さい。
*回答必須
1.
一括買い取りプラン(32000円一括払い)
2.
レンタルプラン(月2,000円、12ヶ月で計24,000円支払い後、スマートデバイスをプレゼント)
3.
その他(一部所持など、下記に詳細の説明をお願いします)
Q4.
その他ご質問・ご希望があればご自由に記入ください。
150字まで
×
メンバーログイン
回数券を使用するには
メンバーログイン
が必要です。
Gmailで認証
Facebookで認証
メールアドレス
パスワード
パスワードをお忘れですか?
閉じる