当院を受診されるお客様におかれましては、受診前にWeb問診票へのご記入をお願い申し上げます。

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医療法人みかさ美容クリニックは、お客様の個人情報について、「個人情報保護方針（プライバシー・ポリシー）」に従い適正な管理を行うとともに、個人情報の保護に努めます。

1.個人情報の取得および目的
当院において個人情報の取得は、安全かつ適切な医療を提供することを目的とし、提供いただいた個人情報については目的以外の目的では利用しません。万一、当該目的以外の目的で利用する場合は、事前に利用者にお知らせいたします。

2.個人情報の取得方法
個人情報の取得は、当Webサイト上での入力または来院時の書面、院内における治療効果の比較検討のための写真撮影により行います。

3.個人情報の第三者への開示・提供について
当院は、以下のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者（外国にある第三者を含む）に開示または提供いたしません。
・ご本人の同意がある場合
・法令に基づき開示・提供を求められた場合
・人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人の同意を得ることが困難である場合

Q1. どのような症状に対して診察を希望されますか？（複数選択可）

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Q2. それはお身体のどの部位ですか？（複数選択可）

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Q3. その症状に対してこれまでに治療を受けたことがありますか？

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Q4. ご希望の施術があればチェックをお付けください（複数選択可）

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Q5. たるみ治療に対して糸を入れたことがありますか？

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Q6. 現在、内服しているお薬はありますか？ない場合は"なし"とご記入ください

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150字まで

Q7. 下記に該当することがありますか？（複数選択可）

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Q8. 現在妊娠していますか？

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Q9. 当クリニックをどのようにしてお知りになりましたか？

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