名前は参加する母親のお名前をご記入ください。
※加古川市内在住の方が対象の講座です。

※氏名の間は１マスあけてご記入ください
　例：かこがわ　はなこ

*回答必須
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Q1. 加古川市内の方対象の講座です。
町名を選んでください。

 *回答必須

Q2. お子さんの年齢を選択してください。
複数人数選択可能です。

 *回答必須

Q3. 託児（生後６カ月以上小学生未満）は必要ですか？
※生後６ヵ月未満の子どもを連れての受講はできません

 *回答必須

Q4. ※Q2ではいと答えた方
託児が必要な子ども（１人目の記入欄）
改行をしてご入力ください
※氏名の間は１マスあけて
例：加古川　恵子
　　かこがわ　けいこ
　　8ヵ月
　　女

150字まで

Q5. 託児が必要な子ども（２人目の記入欄）
改行をしてご入力ください
※氏名の間は１マスあけて
例：かこがわ　けいこ
　　１歳10ヵ月
　　女

150字まで

Q6. 加古川駅南子育てプラザ（ヤマトヤシキ７階）会場の申込みです。お間違いないですか？

 *回答必須