【谷津保健病院】胃がん検診 予約フォーム
このフォームでのお申し込みは仮予約となります。
後ほど担当者より空き状況を確認してご連絡差し上げます。

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Q1. 当院の診察券をお持ちの方は診察券番号をお知らせください

8字まで,数値のみ

Q2. アレルギーはありますか？

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Q3. 鎮静薬の使用を希望する(眠って検査を受ける)

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Q4. 口と鼻のどちらからの検査の実施を希望しますか？
(鎮静薬を使用してウトウトした状態で検査する場合は、口からの検査となります。)

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Q5. 下記に該当される方は自費検診の対象外です。
・人工透析を受けている方
・ワーファリン、コンプラビンを内服中の方
・血をサラサラにする薬を2種類以上内服中の方

例）バイアスピリン、プラビックス、プレタール、イグザレルト、エリキュース、プラザキサ、リマプロストアルファデクス、エパデール、ロトリガ
＊常用薬が不明な場合は主治医に確認してください。

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Q6. 下記に該当する方は自費検診ではなく、消化器内科外来を受診し、保険診療での胃カメラ検査をお勧めします。
・腹痛、吐き気などの消化器症状がある方
・ヘリコバクターピロリを除菌後の方
・自治体等のがん検診で「要精密検査」となった方

なお、保険診療での胃カメラ検査のWeb予約は実施しておりません。

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Q7. 第1希望日
＊1ヶ月後からの予約がお取りできます。
検査日：月～土曜日　9：00～、または9：30～
時間の指定はできません。

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Q8. 第2希望日
＊1ヶ月後からの予約がお取りできます。
検査日：月～土曜日　9：00～、または9：30～
時間の指定はできません。

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Q9. 第3希望日
＊1ヶ月後からの予約がお取りできます。
検査日：月～土曜日　9：00～、または9：30～
時間の指定はできません。

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Q10. 全ての内容を理解しましたか。

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