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受講者氏名*

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性別*

男性女性

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年月日

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Q1. ご希望のクラスをご選択ください。

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1. ☆幼児個別クラス☆（平日15:30~16:30） 2. ☆幼児個別クラス☆（土曜・日曜9:50~10:50） 3. ★小学生クラス★（平日15:00~16:30） 4. ★小学生クラス★（平日16:30~18:00） 5. ★小学生クラス★（土曜・日曜11:00~12:30） 6. ★小学生クラス★（日曜13:30~15:00） 7. ★小学生クラス★（土曜・日曜15:10~16:40） 8. ★小学生クラス★（土曜・日曜17:00~18:30） 9. □高学年クラス□（平日18:10~19:40） 10. □高学年クラス□（土曜13:30~15:00）

Q2. ご希望の受講曜日をご選択ください。※受講曜日は固定となっております。

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Q3. 毎月の受講回数をご選択ください。
※毎月第5週(29,30,31日)は定休日となっております。

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1. 月4回（週1回受講） 2. 月3回（第1〜第4週の間で3回受講） 3. 月2回（第1〜第4週の間で2回受講）

Q4.
月２回コース・月３回コースの方のみ下記の質問のご回答ください。

ご希望の受講週をご選択ください。※受講週は固定固定となっております。

月２回コース・・・2つ選択
月３回コース・・・3つ選択

1. 第1週 2. 第2週 3. 第3週 4. 第4週

Q5. ご希望のレッスン開始月をご選択ください。

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1. １月 2. ２月 3. ３月 4. ４月 5. ５月 6. ６月 7. ７月 8. ８月 9. ９月 10. １０月 11. １１月 12. １２月

Q6. 差し支えなければ、今後の時間帯設定の参考にさせていただきたく、通われている小学校名をお知らせいただけますと幸いです。

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1. 巣鴨小学校 2. 朋有小学校 3. 大塚小学校 4. 清和小学校 5. 駕籠町小学校 6. 筑波大学附属小学校 7. お茶の水女子大学附属小学校 8. 仰高小学校 9. 小学生以外(幼稚園生・中学生) 10. 未回答 11. その他(下記の空欄に小学校名を記載お願いいたします)

Q7. 美術教室Hibiを知ったきっかけをお教えください。
※複数選択可能

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1. インターネット検索 2. Googleマップ検索 3. 知人のご紹介 4. SNS 5. 未回答 6. その他(下記の空欄に記載お願いいたします)

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