このフォームは稲城市（先進医療・自由診療）治療費助成に申請をされる方専用の受診証明書依頼フォームです。
●稲城市（先進医療・自由診療）治療費助成の概要
https://www.city.inagi.tokyo.jp/kosodate/kosodate/1010148/1004683/1004685/1004686.html