ロングライフのショートステイをご覧いただきありがとうございます。
お手数ではございますが、下記必要事項にご記入いただき送信ボタンを押してお申込みください。

受け入れ状況等確認後、当社より連絡させていただきます。
ご利用前にご本人様との面談を必須とさせていただいておりますので、予めご了承ください。

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Q1. 宿泊を希望されるホームを選択してください。

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Q2. 

宿泊を希望される日程を第一希望から第三希望までご記入ください

【第一希望】

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日付文字列のみ

Q3. 【第二希望】

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Q4. 【第三希望】※任意

日付文字列のみ

Q5. 宿泊を希望される日数をご記入ください。(最大29泊までご利用いただけます)
【例】10泊、1週間、2週間、1カ月など

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3,000字まで

Q6. お申込みされる方の年齢を教えてください。

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10字まで

Q7. お申込みされる方の介護度を教えてください。

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Q8. よろしければご参加される理由をお聞かせください。