ご予約受付フォーム

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Q1. ご希望のご利用日時を3候補、ご指定ください。
(ご記入例)
第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~
第三希望：○月○日○時~

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150字まで

Q2. ご希望のセッションメニューは何ですか？

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1. メンタルケアコース（初回）60分 6,500円 2. メンタルケアコース　　　　40分 5,500円 3. メンタルブロック・リリースコース 60分　12,000円 4. ホリスティックトータルバランスコース90分　15,000円 5. (オプション）心理占星術３0分 6. (オプション）遠隔ラジオニクス波動調整 7. (オプション）ラジオニクスクリスタル波動インセット

Q3. 症状が出ている個所をお選びください。

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Q4. いつごろから症状が出ていますか？

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Q5. 治療中または診断を受けた経験のある病気をすべてお選びください。

Q6. その他ご希望がありましたらお知らせください。

150字まで

Q7. ご希望のお支払い方法

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