Balance改善整体Anchor ご予約受付フォーム

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・警察からの要請など、官公署からの要請の場合
・法律の適用を受ける場合
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Q1. ご希望のご利用日時と施術場所を3候補、ご指定ください。
(ご記入例)
第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~
第三希望：○月○日○時~

*回答必須

150字まで

Q2. 施術場所をご選択ください。
(男性の方は南森町になります)

*回答必須

1. 茨木市エリア 2. 南森町エリア 3. 天満橋エリア

Q3. どのような症状でお困りですか？

*回答必須

Q4. 症状が出ている個所をお選びください。

*回答必須

Q5. いつごろから症状が出ていますか？

150字まで

Q6. 治療中または診断を受けた経験のある病気をすべてお選びください。

Q7. その他ご希望がありましたらお知らせください。

150字まで

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Q5. いつごろから症状が出ていますか？

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第一希望：○月○日○時~
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Q2. 施術場所をご選択ください。
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