*回答必須
 年  月  日
-
- -

Q1. どのようにして当サロンを知りましたか？

 *回答必須

Q2. 痛みや痺れが出る場所を選んでください。（複数選択可）

 *回答必須

Q3. 上記以外で困っている症状があればお書きください。

3,000字まで

Q4. 一番困っている症状はいつから出始めましたか？（例：偏頭痛は大学生の時から）

3,000字まで

Q5. 持病がある方は事前に教えてください（例：高血圧、過去に乳がん）

3,000字まで

Q6. 手術歴がある方は教えてください（例：35歳で乳がんの手術）※美容整形も含む

3,000字まで

Q7. 交通事故に遭った方は簡単に教えてください（例：25歳の時車に追突されムチウチ）

3,000字まで

Q8. 整形外科や病院にかかられましたか？

 *回答必須

Q9. 整骨院や整体など民間療法にかかられましたか？

 *回答必須

Q10. 以下の症状があればチェックしてください（複数選択可）

 *回答必須

Q11. ご希望の施術料金をお選びください
※初診料は1,500円
※顔出し動画撮影と使用にご協力いただける方は通常料金から2,200円割引させていただきます
※妊活施術は一律13,200円［撮影なし］

 *回答必須

Q12. ご紹介の方はご紹介者のお名前を教えてください

3,000字まで

Q13. ご希望の施術日時をお知らせください（複数選択可）
※定休日は木曜日・金曜日です
※施術時間は13:30-/15:00-/16:30-/19:30-（1日４枠）

 *回答必須

Q14. 新型コロナワクチンの接種回数を教えてください。
※ワクチン接種で痺れや歩行困難を起こす症例があるため

 *回答必須

Q15. 新型コロナワクチンの最終接種時期はいつ頃ですか？（例：2022年1月中旬）

3,000字まで

Q16. 【ご確認】空いている予約候補の日時は追ってご連絡致します。しばしお待ちください。

 *回答必須

Q17. 【ご確認】予約前日と当日のキャンセルや変更はキャンセル料100％かかりますことご了承ください
※２日前までのキャンセル・変更はキャンセル料がかかりません。変更はお早めにご連絡ください

 *回答必須

Q18. 他に質問やご相談があればお書きください。

3,000字まで