［問診票］セラピールームらぽーる

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Q1. どのようにしてセラピールームらぽーるをお知りになりましたか？

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Q2. 痛みや痺れが出る場所、または気になる場所を選んでください。（複数選択可）

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1. 頭 2. 首・頚椎 3. 肩 4. 腕・肘・手指 5. 背中 6. 腰 7. お尻・太もも 8. 股関節 9. 膝 10. ふくらはぎ・足

Q3. 上記以外で困っている・気になる症状があれば書いてください。

3,000字まで

Q4. 一番困っている症状はいつから出始めましたか？（例：偏頭痛で大学1年生の時から）

3,000字まで

Q5. 持病がある方は病名を教えてください（例：高血圧と過去に乳がん）

3,000字まで

Q6. いままで手術歴があるかたは簡単に教えてください（例：35歳で乳がんの手術）

3,000字まで

Q7. いままで交通事故に遭った方は簡単に教えてください（例：25歳の時車で追突されてムチウチ）

3,000字まで

Q8. 整形外科や病院にかかられましたか？

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Q9. 整骨院や整体にかかられましたか？

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Q10. 以下の歪みが原因になる症状があればチェックしてください（複数選択可）

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1. たくさん寝ても疲れが取れない 2. 身体が疲れていてやる気が出ない 3. 学校に行けない／仕事に行けない 4. 鬱っぽい／精神的に落ちている 5. 頭痛 6. めまい 7. 耳鳴り 8. 顎関節症 9. 便秘（毎日は出ない） 10. 冷え性 11. むくみ 12. 胃が弱い／逆流性食道炎 13. 不整脈／動悸 14. 尿もれ／頻尿 15. （女性）生理痛 16. （女性）生理不順 17. （女性）不妊症 18. （女性）流産を繰り返す 19. （女性）子宮脱 20. 特になし

Q11. ご希望の施術料金をお選びください
▶︎初診料　1,500円
▶︎歪み研究の動画撮影と使用にご協力いただける方は通常料金から2,200円割引させていただきます
▶︎妊活施術は一律13,200円［撮影なし］

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Q12. 【ご紹介の方】ご紹介者のお名前を教えてください

3,000字まで

Q13. ご希望の施術日時をお知らせください（複数選択可）
定休日▶︎木曜日・金曜日
施術時間▶︎13:30- / 15:00-／16:30-／19:30-

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1. いつでも良い（最短で入れる時間を希望） 2. 平日希望 3. 土曜希望 4. 日曜希望 5. 13:30- 6. 15:00- 7. 16:30- 8. 19:30-

Q14. 新型コロナワクチンの接種回数を教えてください。
※ワクチン接種で痺れや歩行困難を起こす症例があるため

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Q15. 新型コロナワクチンの最終接種時期はいつ頃ですか？（例：2022年1月中旬）

3,000字まで

Q16. 【ご確認】空いている予約候補の日時は追ってご連絡致します。しばしお待ちください。

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Q17. 【ご確認】予約前日／当日のキャンセルされる場合はキャンセル料100％かかりますことご了承ください
▶︎２日前までのキャンセルはキャンセル料がかかりません。変更はお早めにご連絡ください

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Q18. なにか事前に質問や確認したいことがあればお書きください。

3,000字まで