受診のご希望について入力してください。予約方法についてご案内します。予約枠に限りがあるため、申し込んでいただいても受診ができない場合もありますので、ご了承ください。

比企地域外で、発達について診療を行っている医療機関が近隣にある地域にお住いの方は、地域の医療機関の受診をお考え下さい。また、こちらは小児科になりますので、18歳以上の方の新規受診はお断りします。成人の方は、地域の精神科・心療内科へ受診してください。
なお、医師のご指名、早めの受診希望などは受け付けておりません。当院では、緊急の対応ができる体制・施設がありませんので、急ぎの方は、他の医療機関をお探しください。

受診をご希望されるご本人のお名前・生年月日をお願いします。

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記載していただいた個人情報は、診療受付の手続きにのみ使用します。ご本人、ご家族の同意がなければ、第三者に個人情報を提供することはございません。

Q1. お住まいの市町村

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Q2. 今までに、ハロークリニックに受診したことはありますか?

Q3. 受診したことがあるとお答えの方は、カルテNOをお伝えください。

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Q4. ご相談内容(複数回答可)

Q5. 所属

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Q6. 現在ご利用されている関係機関(複数回答可)

Q7. 利用されている医療機関

Q8. 紹介状(紹介状の有無は、予約をお取りする手続きに影響はありません)

Q9. 紹介状をお持ちの方
紹介状を発行する機関と、あて名を必ずお知らせください。)
★どこが紹介状を書いてくれるのか
★あて名…ハロークリニック、ハロークリニック新井医師など

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Q10. 新規受診のご案内、相談支援室のご案内をHPで確認し、ハロークリニックのご利用の仕方について同意している

Q11. お問い合わせ内容がある場合は、こちらに入力してください。

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