Q1.
喫煙習慣がある(あった)
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q2.
アルコールを週4日以上飲む
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q3.
揚げ物や丼物を週に4回以上食べる
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q4.
血圧は正常値より高めだ
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q5.
脂質異常症と診断を受けている
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q6.
味付けは薄めより濃い方が好きだ
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q7.
お菓子やデザート等を週3日以上食べる
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q8.
太っているもしくは太ってきた
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q9.
不整脈があると言われている
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q10.
突発的に手足が痺れることがある
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
メンバー登録をされた方はログインすると、登録情報が自動入力されます。
ログイン
*回答必須
名前
*
性別
*
男性
女性
生年月日
*
-
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
郵便番号
*
-
メールアドレス
*
控えメールが「
@select-type.com
」から届きます。
受信許可設定（迷惑メール設定）
はお済みですか？
詳細
×
メンバーログイン
回数券を使用するには
メンバーログイン
が必要です。
メールアドレス
パスワード
パスワードをお忘れですか?
閉じる
無料で作れるホームページ・
予約システム・メールフォーム
このページはSelectTypeを使って作成されました。
あなたも無料で作成してみませんか？
無料で作れるホームページ・
このページはSelectTypeを使って作成されました。あなたも無料で作成してみませんか？